Por que a negativa de internação hospitalar pelo plano de saúde viola o direito à saúde?
Receber a notícia de que o plano de saúde recusou uma internação hospitalar em um momento delicado costuma gerar uma mistura de sensações: medo, revolta e sensação de abandono.
Em muitos casos, a justificativa apresentada é a chamada negativa de internação por carência, usada pela operadora de saúde como argumento automático. Não importa se há risco real ou recomendação médica expressa: o contrato é aplicado como barreira, como se a burocracia pudesse se sobrepor à vida.
Ao longo da atuação no direito à saúde, percebemos que a negativa de internação por carência aparece quase sempre quando o paciente mais precisa de atendimento imediato.
Esse tipo de postura afeta diretamente o direito à saúde e transforma um problema médico em um conflito jurídico. Afinal, quem está diante de uma emergência dificilmente tem condições emocionais de questionar essa decisão na hora.
Por isso, o escritório Freitas & Trigueiro acompanha diariamente pessoas que enfrentam esse tipo de situação, ajudando a compreender quando a negativa do plano de saúde em casos de urgência e emergência ultrapassa qualquer limite aceitável. Continue lendo para saber como reagir!
O que a carência do plano de saúde realmente significa para o direito à saúde do paciente?
Em primeiro lugar, é importante entender que a carência existe, mas não é absoluta. No contrato, é normal o plano de saúde estabelecer prazos para determinados atendimentos, sobretudo quando se trata de procedimento eletivo.
O problema surge quando a negativa de internação por carência é aplicada de forma automática fora dos procedimentos eletivos, ignorando o direito à saúde, o estado clínico do paciente e a urgência da situação.
Na prática, muitos pacientes acreditam que, durante a carência, não têm direito a nenhum tipo de atendimento. Contudo, essa interpretação não corresponde à realidade.
A negativa de internação por carência só vale para procedimento eletivo. Ou seja, não pode ser usada para impedir cuidados em casos de urgência e emergência. Pois isso viola diretamente o direito à saúde.
Logo, a internação hospitalar indicada para preservar a vida não se confunde com um procedimento eletivo, que pode ser programado.
Ainda assim, o uso indiscriminado da negativa de internação por carência acaba sendo uma estratégia recorrente das operadoras, o que reforça a importância de o paciente entender o que o direito à saúde protege desde o início.
O que diz a lei sobre carência para internação hospitalar?
A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, traz dois artigos principais para fundamentar a internação hospitalar como parte do direito à saúde quando não se tratar de um procedimento eletivo e contornar a negativa de internação por carência:
- Artigo 12, inciso V, alínea “c”, que estabelece que o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência é de 24 horas.
- Artigo 35-C que reforça que a cobertura é obrigatória em situações críticas que envolvam risco iminente de morte ou danos permanentes, além de urgências decorrentes de acidentes ou intercorrências na gravidez.
Além da lei, a justiça brasileira consolidou esse entendimento para evitar que os planos limitem o atendimento a apenas socorro imediato, violando o direito à saúde:
- Súmula 597 do STJ: define como abusiva qualquer cláusula que preveja carência superior a 24 horas para urgência e emergência.
- Súmula 103 do TJSP: reforça que é abusivo negar cobertura após as 24 horas iniciais, mesmo que o contrato fale em 180 dias para cirurgias.
Por fim, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) considera abusiva qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem excessiva ou restrinja direitos fundamentais.
Como a carência para procedimento eletivo funciona nos planos individuais, familiares, coletivos e empresariais?
Nos planos individuais e familiares, a negativa de internação por carência para procedimento eletivo tem que obedecer os prazos da ANS. Já nos coletivos e empresariais, os contratos com 30 ou mais beneficiários costumam ser isentos de carência desde que o usuário ingresse em até 30 dias da assinatura.
Contudo, em situações de urgência e emergência, a carência para internação é de apenas 24 horas após a contratação. Se a negativa de internação por carência ocorrer dentro desse cenário, a violação ao direito à saúde pelo plano de saúde é ainda mais evidente.
Em quais situações a negativa de internação hospitalar durante a carência se torna abusiva?
Conforme a legislação, a negativa se torna abusiva quando desconsidera situações claras de urgência e emergência.
Quadros com risco de morte, agravamento rápido de uma doença pré-existente, dores intensas ou necessidade imediata de intervenção afastam qualquer discussão sobre procedimento eletivo. Nesses casos, a negativa de internação por carência não deveria sequer ser mencionada.
Quando há recomendação médica expressa para internação hospitalar, o plano de saúde tem o dever de garantir o atendimento. Insistir na negativa de internação por carência ou alegar procedimento eletivo significa transferir ao paciente um risco que não lhe pertence, violando o direito à saúde de forma evidente.
Todavia, é comum que o convênio médico utilize justificativas para negar a internação , o que abre a possibilidade do paciente buscar uma ação contra o plano de saúde para garantir o atendimento.
Negativas comumente utilizadas pelos convênios
As negativas mais comuns usadas pelo plano de saúde incluem:
- Informar que o contrato é recente e exige o cumprimento do prazo de 180 dias, mesmo não sendo um procedimento eletivo.
- Autorizar apenas o socorro inicial no pronto-socorro, negando a internação posterior.
- Considerar que a condição já existia antes da adesão para aplicar carência de 24 meses.
- Argumentar que o método ou material não está na lista da agência reguladora.
- Recusar cirurgias de alto custo, como fetoscopia, procedimentos bariátricos e pós-bariátricos, uso de próteses, órteses, stents, válvulas cardíacas, ECMO e tratamentos complexos relacionados a doenças cardíacas.
- Utilizar a rede credenciada, quando o hospital ou o profissional indicado não integra a lista do plano, como desculpa.
- Negar procedimentos realizados fora da área geográfica de cobertura contratada.
- Não autorizar home care e tratamentos especiais, principalmente quando envolvem cuidados domiciliares complexos e despesas elevadas.
- Descaracterizar a urgência e emergência, indicando que se trata de um procedimento eletivo.
Mesmo diante de situações graves e urgentes, essas decisões administrativas podem atrasar o início do tratamento, especialmente quando há conflito entre a prescrição médica e as regras previstas no contrato do plano de saúde.
O que fazer quando o plano de saúde nega a internação em situação de urgência e emergência?
O primeiro passo é garantir o atendimento médico. Pois, a internação hospitalar não pode esperar quando há risco e isso ainda comprova que não se tratava de um procedimento eletivo.
Em paralelo, é indispensável registrar tudo: relatório médico, negativa formal do plano de saúde, protocolos e contatos com a operadora de saúde. Esses documentos são fundamentais para demonstrar que a negativa de internação por carência foi aplicada de forma abusiva.
Com eles, torna-se viável ingressar com uma ação judicial para assegurar a cobertura hospitalar imediata. Vale dizer que esse tipo de processo judicial costuma ser analisado com rapidez.
Nesses momentos, a assessoria jurídica adequada orienta o paciente sobre como agir sem perder tempo, o que pode ser decisivo para o desfecho do caso.
Como pedir liminar em casos de negativa de internação por plano de saúde durante a carência?
A negativa de internação por plano de saúde sob a justificativa de período de carência é uma situação comum e extremamente delicada, especialmente quando envolve urgência e emergência médica.
Nesses casos, o pedido de liminar na Justiça torna-se um instrumento essencial para garantir o acesso imediato ao tratamento necessário, preservando a saúde e, muitas vezes, a vida do paciente.
Como funciona o pedido de liminar?
O pedido de liminar é uma medida judicial de caráter urgente, analisada logo no início do processo. Para que seja concedida, é necessário demonstrar dois requisitos principais: a probabilidade do direito e o perigo da demora.
Em casos de negativa de internação, esses requisitos geralmente estão presentes, já que a documentação médica comprova a urgência do quadro clínico.
Normalmente, o advogado reúne documentos como contrato do plano de saúde, negativa formal da operadora, laudos médicos e exames que comprovem a necessidade imediata da internação.
Com isso, o juiz pode determinar, em poucas horas, que o plano autorize o procedimento, sob pena de multa diária.
Qual a importância da liminar para garantir o direito à saúde?
A concessão da liminar em casos de negativa de internação por carência é fundamental para assegurar o direito à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal. A Justiça entende que questões burocráticas ou contratuais não podem se sobrepor à preservação da vida.
Além de assegurar o tratamento imediato, a decisão liminar também protege o consumidor contra danos irreparáveis e reforça o entendimento de que os planos de saúde devem atuar de forma ética e responsável.
Por isso, diante de uma negativa indevida, buscar orientação jurídica especializada é o caminho mais seguro para garantir seus direitos.
Em quais situações é possível pedir indenização por negativa de internação por carência?
Quando um plano de saúde nega indevidamente uma internação ou cirurgia de urgência, o consumidor pode ter direito a dois tipos de indenizações na justiça: os danos materiais e os danos morais.
1. Danos materiais
O dano material visa recompor o prejuízo financeiro. Assim, cobre exatamente o que foi gasto por causa da negativa. Ele ocorre quando o paciente, diante da recusa do plano, decide pagar pelo procedimento de forma particular para não colocar a vida em risco.
- O que pode ser cobrado: o valor total gasto com honorários médicos, internação hospitalar, exames, medicamentos e materiais cirúrgicos.
- A prova: é indispensável apresentar notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento de tudo o que foi gasto.
- Correção: o valor deve ser devolvido com correção monetária e juros desde a data do desembolso.
2. Danos morais
O dano moral não se refere ao dinheiro gasto, mas ao sofrimento psicológico, angústia e aflição causados pela negativa. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é que a recusa indevida de cobertura de saúde em momentos críticos gera um dano moral presumido.
Essa indenização cabe porque a negativa de atendimento em casos de urgência agrava a situação de fragilidade do paciente, que já está em risco de vida ou de lesão grave.
Aqui o juiz define o montante com base na gravidade do caso, na capacidade financeira do plano de saúde e no caráter educativo da punição (para que o plano não repita o erro).
Precisando de ajuda para entrar com o seu pedido de liminar? Conte com especialistas.
Como a Justiça costuma decidir os casos de internação negada por carência?
De forma geral, o Judiciário reconhece que a negativa de internação por carência só existe para procedimento eletivo, não podendo prevalecer em situações de urgência e emergência.
Dessa forma, as decisões costumam priorizar o direito à saúde, entendendo que cláusulas contratuais não podem colocar a vida do paciente em risco.
É comum que a Justiça determine, por meio de liminar, que o plano de saúde autorize imediatamente a internação hospitalar, afastando o argumento de procedimento eletivo quando ele não se sustenta.
Aliás, a própria Agência Nacional de Saúde já se posicionou no sentido de garantir atendimento mínimo em casos emergenciais e indicando que a carência está vinculada a procedimento eletivo.
Nesse sentido, contar com um advogado especialista em direito da saúde ajuda a estruturar corretamente a ação contra plano de saúde, aumentando as chances de uma resposta rápida.
Como o escritório Freitas & Trigueiro pode ajudar no seu caso?
Cada situação de negativa de internação por carência envolve particularidades, que vão desde o tipo de plano de saúde até o quadro ser um procedimento eletivo ou uma urgência médica.
No escritório Freitas & Trigueiro, a nossa atuação é voltada à orientação clara do paciente, sempre com foco no direito à saúde e na proteção da vida.
A experiência com negativas de internação hospitalar, sobretudo em contextos de urgência e emergência, mostra que compreender quando a carência é legítima e quando ela se torna abuso faz toda a diferença para quem enfrenta esse tipo de conflito.
Buscar informação confiável e orientação adequada ajuda o paciente a tomar decisões mais seguras em um momento sensível.
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FAQ – Dúvidas frequentes sobre Negativa de internação por carência: por que ocorre?
1. Plano de saúde pode negar internação por carência em casos de urgência e emergência?
Não. A negativa de internação por carência não se aplica em urgência e emergência; o plano de saúde deve garantir internação hospitalar.
2. Qual é o prazo de carência para internação hospitalar nos planos de saúde?
Em regra, até 180 dias, mas não vale para urgência e emergência, nem afasta o direito à saúde.
3. O plano de saúde pode recusar internação mesmo com risco de vida do paciente?
Não. Com risco de vida, a internação hospitalar é obrigatória, mesmo com a negativa de internação por carência por parte do plano.
4. Internação de emergência é obrigatória mesmo durante a carência do plano de saúde?
Sim. urgência e emergência afastam carência. Nesses casos, o plano de saúde deve autorizar a internação hospitalar.
5. Quando a negativa de internação por carência é considerada abusiva?
Quando há urgência e emergência ou risco ao paciente e o plano de saúde insiste na negativa de internação por carência.
6. Quais documentos comprovam urgência para obrigar o plano a autorizar a internação?
Relatório médico, laudo clínico e indicação de internação hospitalar comprovam urgência e emergência.
7. Plano de saúde pode limitar o tempo de internação durante a carência?
Só para procedimento eletivo. Limitar internação hospitalar em urgência e emergência viola o direito à saúde.
8. O que fazer se o plano de saúde negar internação alegando carência contratual?
Registrar a negativa e buscar ação judicial com pedido de liminar para garantir a internação hospitalar.
9. É possível conseguir liminar para internação negada por carência do plano de saúde?
Sim. A Justiça concede pedido de liminar quando há urgência e emergência e risco ao paciente.
10. Quando procurar um advogado especialista em plano de saúde por negativa de internação?
Imediatamente, se a negativa envolver internação hospitalar, risco ao direito à saúde ou confusão entre procedimento eletivo e urgência e emergência.
