Guias técnicos sobre os principais conflitos entre paciente e plano de saúde — reajustes abusivos, carências indevidas e cancelamentos unilaterais — e também sobre os direitos tributários de clínicas e laboratórios médicos. Entenda seus direitos e descubra como reverter abusos ou aproveitar benefícios.
O que a operadora recusou, e o que a recusa precisa demonstrar para se sustentar. É por aqui que a maioria dos casos começa: o paciente sabe que negaram antes de saber qual regra foi invocada.
Ressonância, tomografia, PET-CT e exames genéticos: quando a recusa não se sustenta e o que fazer com a negativa em mãos.
Biológicos, oncológicos e medicamentos de uso contínuo: o que a operadora precisa demonstrar para recusar e o que o relatório médico precisa dizer.
Internação recusada por carência ou por alegação de eletividade, inclusive em urgência e emergência — hipótese tratada pela Súmula 597 do STJ.
Quando a internação domiciliar substitui a hospitalar e o plano recusa alegando ausência de previsão contratual.
Quando a internação domiciliar substitui a hospitalar, o que a RN 465/2021 prevê e quais documentos sustentam o pedido de cobertura.
O que mudou com a Lei nº 14.454/2022 e o que o Supremo decidiu na ADI 7.265 sobre os requisitos para a cobertura fora da lista.
O prazo para liberar, a recusa do material, a carência no eletivo — e o índice por procedimento quando a dúvida é sobre uma cirurgia específica.
Carência, reajuste, cancelamento e reembolso: os conflitos que não dependem de diagnóstico, e sim do que está escrito no contrato e do que a Lei nº 9.656/1998 impõe sobre ele.
Os prazos por tipo de atendimento, a diferença entre carência comum e cobertura parcial temporária, e a regra da urgência.
Aumento por faixa etária ou por sinistralidade sem demonstração da base de cálculo: o que a operadora precisa comprovar.
Contrato encerrado pela operadora, inclusive durante tratamento em curso, e cancelamento por inadimplência sem notificação válida.
Quando o plano é obrigado a devolver o que você pagou, como o valor é calculado, o prazo de 30 dias e o que fazer quando é negado ou pago a menor.
A via pública tem regra própria: o pedido precisa ter sido negado na esfera administrativa, e o que se exige depende de o tratamento constar ou não das listas do SUS.
Quem responde pelo fornecimento, o que muda quando o item está fora das listas e por que a negativa administrativa vem primeiro.
O que precisa estar documentado antes da ação, os requisitos fixados no Tema 6 do STF e contra qual ente se processa.
Cirurgia, exame ou consulta parados na fila: quando a demora deixa de ser espera razoável e passa a ser exigível judicialmente.
As duas ações possíveis contra o poder público, os requisitos de cada uma e como o trabalho é conduzido.
Onde o caso corre e como o acompanhamento funciona. A competência é definida pelo domicílio do beneficiário — o atendimento presencial existe em João Pessoa e em São Paulo, e o restante do país é atendido on-line.
Como o caso corre na Justiça paulista, os prazos locais e o que muda quando a operadora tem sede no estado.
O atendimento presencial na Paraíba e a tramitação do caso na Justiça estadual e nos juizados locais.
A competência é definida pelo domicílio do beneficiário, não pelo endereço do escritório — o acompanhamento é feito à distância.
Os guias acima cobrem os conflitos contratuais mais frequentes entre paciente e plano de saúde. Cada caso, porém, tem suas particularidades — converse com nossa equipe para uma análise personalizada do seu direito.
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