A alta hospitalar deveria ser um alívio, mas para muitas famílias ela vem com uma sentença dura: o paciente precisa continuar o tratamento em casa, com equipe, equipamentos e cuidado contínuo — e o plano de saúde negou home care. De um lado, a prescrição médica clara; do outro, uma carta de recusa apoiada no contrato ou na ausência do serviço no Rol da ANS.

O problema é que essa negativa home care costuma ser apresentada como definitiva — e não é. Na maioria dos casos, a recusa de home care prescrito é considerada abusiva pela jurisprudência, e existe um caminho rápido para revertê-la. Enquanto o plano ganha tempo, o paciente é quem corre risco.

Este guia explica por que a negativa raramente se sustenta, o que dizem a lei e as súmulas dos tribunais, e como reverter a decisão — inclusive por liminar. É exatamente nesse ponto que o Freitas & Trigueiro age ao seu lado, transformando a prescrição médica em cobertura efetiva.

O plano de saúde é obrigado a cobrir home care?

A resposta exige uma distinção importante. O home care não está listado, por si só, como cobertura obrigatória no Rol da ANS. Mas, quando o médico o prescreve como substituição ou continuidade da internação hospitalar, a recusa passa a ser, em regra, abusiva — e há um conjunto sólido de fundamentos que sustentam o direito do paciente.

Lei nº 9.656/98

A Lei nº 9.656/1998 assegura a cobertura de internação hospitalar sem limitação de prazo. Se o plano cobre a internação, a lógica jurídica é que essa cobertura se estenda ao atendimento domiciliar quando ele substitui o hospital com a mesma finalidade e complexidade.

Lei nº 14.454/2022 e ADI 7.265 do STF

A Lei nº 14.454/2022, cuja constitucionalidade foi confirmada pelo STF na ADI 7.265, consolidou que o Rol da ANS é taxativo com exceções — a chamada taxatividade mitigada. Assim, um tratamento fora da lista pode ter cobertura obrigatória quando há indicação médica fundamentada, evidência científica e os demais critérios legais.

Súmula 90 do TJSP e Súmula 302 do STJ

A Súmula 90 do TJSP é direta: havendo expressa indicação médica para o uso do home care, é abusiva a cláusula de exclusão do contrato. Já a Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação do beneficiário — raciocínio que se aplica ao home care em substituição à internação: o cuidado deve durar o que a medicina indicar.

Home care está no Rol da ANS?

Aqui é preciso ser preciso, porque é justamente o argumento preferido das operadoras. O home care, como serviço amplo, não está expressamente no Rol como cobertura obrigatória. O que existe é o art. 13 da RN nº 465/2021 da ANS: caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à hospitalar — com ou sem previsão contratual —, deve obedecer às exigências da ANVISA e da Lei 9.656/98.

Ou seja: a ausência do home care no Rol da ANS não é um cheque em branco para negar. Somada à taxatividade mitigada da Lei 14.454/2022 e às súmulas dos tribunais, ela cede diante da indicação médica. Inclusive, o STJ já decidiu que, quando o home care substitui a internação, a operadora deve custear os insumos indispensáveis (cama hospitalar, oxigênio, sondas, nutrição), limitado ao custo diário hospitalar.

Os argumentos abusivos das operadoras — e por que caem

As negativas se repetem em poucos roteiros. Conhecê-los é meio caminho para derrubá-los:

• “Home care não está no Rol da ANS”: a ausência no Rol não afasta a cobertura quando há prescrição médica, à luz da taxatividade mitigada e da Súmula 90 do TJSP;
• “Uso domiciliar não é coberto”: se o serviço substitui a internação hospitalar com a mesma finalidade, excluí-lo esvazia o próprio contrato;
• “O paciente deve permanecer internado”: a internação domiciliar é alternativa legítima; negar o home care e ainda dar alta contraria a indicação médica;
• “Falta indicação médica” (quando há): o laudo do médico assistente é soberano quanto à necessidade do cuidado domiciliar;
• “Prazo de cobertura esgotado”: a Súmula 302 do STJ veda a limitação temporal da internação, e o mesmo se aplica ao home care substitutivo.

Home care nas operadoras: Unimed, Bradesco, Geap e outras

Independentemente da operadora — Unimed, Amil, Bradesco, Geap, Ipasgo, Ipsemg, MedSenior, Prevent Senior —, a lógica jurídica é a mesma: havendo prescrição médica do home care como substituição da internação, a negativa apoiada apenas no contrato ou no Rol pode ser contestada. O que muda são os trâmites internos de cada plano; o direito do beneficiário, não.

Plano de saúde negou home care: o que fazer

Diante da recusa, agir rápido e do jeito certo faz diferença:

• Exija a negativa por escrito, com número de protocolo e a justificativa técnica da operadora — é o documento-chave para qualquer contestação;
• Reúna a documentação médica: laudo circunstanciado e prescrição do médico assistente detalhando o cuidado, os equipamentos e a frequência necessários;
• Registre o pedido: o beneficiário pode formalizar reclamação junto à ANS, o que às vezes resolve casos mais simples — mas, pela urgência típica do home care, esse caminho nem sempre é rápido o bastante;
• Busque a via judicial: com a documentação organizada, a ação judicial com pedido de liminar costuma ser o caminho mais seguro e célere para garantir o atendimento. É aqui que atuamos.

Como o tempo, nesses casos, tem impacto clínico direto, procurar orientação jurídica cedo evita que a demora do plano se transforme em agravamento do paciente.

Veja também

• Home care pelo plano de saúde: guia completo
• Home care pelo SUS: como conseguir
• Liminar para home care: como conseguir

Conclusão

Quando o plano de saúde negou home care prescrito, o que existe, na maioria das vezes, é uma recusa abusiva — não um obstáculo intransponível. A Lei 9.656/98, a Lei 14.454/2022 (com a ADI 7.265), a Súmula 90 do TJSP e a Súmula 302 do STJ formam um alicerce robusto em favor do paciente.

Com a negativa por escrito e o laudo médico em mãos, a reversão — inclusive por liminar — é um caminho concreto. A atuação técnica e rápida do Freitas & Trigueiro é o que transforma esse direito em cuidado efetivo, sempre com análise individualizada de cada caso.

Artigo revisado por

Bruna de Freitas Mathieson & Deyse Trigueiro de Albuquerque Lima

Advogadas especialistas em Direito à Saúde  ·  OAB/PB 15.443 e 15.068  ·  Sócias do Freitas & Trigueiro Advocacia  ·  Atuação em São Paulo, João Pessoa e em todo o Brasil

Perguntas frequentes sobre negativa de home care pelo plano de saúde