Introdução
Medicamentos de alto custo representam avanços cruciais na medicina, sendo essenciais para tratar doenças complexas, crônicas e raras com terapias como quimioterapia e imunoterapia. Para muitos pacientes, esses fármacos inovadores são a chave para a sobrevida, o controle da doença e a manutenção de uma qualidade de vida digna, incorporando a esperança onde antes havia poucas opções terapêuticas eficazes.
Apesar de sua importância vital, o acesso a esses tratamentos é frequentemente dificultado tanto no Sistema Único de Saúde (SUS) quanto pelos planos de saúde. Pacientes enfrentam uma jornada árdua, marcada por barreiras burocráticas, exigências documentais complexas, longas esperas e negativas muitas vezes baseadas em listas restritivas ou interpretações contratuais desfavoráveis.
Essa dificuldade de acesso gera consequências severas que vão além do financeiro. Embora o custo elevado possa ser devastador, há também um enorme desgaste emocional, com angústia e ansiedade constantes. Crucialmente, atrasos ou interrupções no tratamento podem comprometer resultados clínicos e agravar o quadro de saúde do paciente.
Diante deste cenário desafiador, é fundamental que os pacientes conheçam seus direitos. A legislação brasileira e as normativas de saúde preveem garantias importantes para o acesso a tratamentos considerados essenciais pela equipe médica. Este artigo foi elaborado como um guia prático para esclarecer esses direitos e informar sobre como reivindicá-los efetivamente.
Exploraremos os caminhos disponíveis para assegurar o fornecimento do medicamento necessário. Detalharemos os procedimentos administrativos que podem ser tentados junto ao SUS e às operadoras de planos de saúde, e também explicaremos os passos para buscar a via judicial, caso as negativas persistam, capacitando você a lutar pelo seu tratamento.
1. O que são medicamentos de alto custo?
Medicamentos de alto custo são definidos por seu preço significativamente elevado em relação à média do mercado farmacêutico. Frequentemente, são resultado de pesquisa e desenvolvimento complexos, envolvendo biotecnologia ou terapias inovadoras, e destinam-se ao tratamento de condições graves, crônicas ou raras que demandam abordagens terapêuticas avançadas.
Essa categoria inclui, por exemplo, imunoterápicos utilizados em tratamentos oncológicos, como o Pembrolizumabe (Keytruda®) e o Nivolumabe (Opdivo®). Também se enquadram aqui medicamentos biológicos para doenças autoimunes, como o Adalimumabe (Humira®) e o Ustekinumabe (Stelara®), além de terapias gênicas ou específicas para doenças raras, como o Nusinersena (Spinraza®).
Justamente por causa de seu valor expressivo, que pode atingir cifras muito altas, o acesso a esses tratamentos representa um grande desafio financeiro. Isso faz com que a maioria dos pacientes dependa fundamentalmente do custeio pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou da cobertura obrigatória pelo plano de saúde para conseguir arcar com as despesas e realizar o tratamento prescrito.
2. Como obter pelo SUS?
O Sistema Único de Saúde (SUS) tem a responsabilidade de garantir o acesso a tratamentos essenciais, incluindo aqueles que envolvem medicamentos de alto custo. Para isso, existem programas específicos dentro da estrutura do SUS, como o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), destinados a fornecer esses fármacos à população.
No entanto, o processo para solicitar e receber esses medicamentos pelo SUS pode ser detalhado e envolver etapas burocráticas. É fundamental seguir corretamente os procedimentos estabelecidos, que geralmente começam com a apresentação de uma solicitação formal em unidades de saúde designadas ou farmácias de alto custo.
A solicitação exige a apresentação de documentação específica e completa. Isso inclui, tipicamente, um laudo médico muito bem detalhado (LME) que justifique a necessidade do tratamento, a receita médica atualizada, cópias de documentos pessoais do paciente (RG, CPF, Cartão SUS) e comprovante de endereço recente, além do cadastro no programa específico.
Caso o pedido seja negado administrativamente ou haja uma demora excessiva que coloque a saúde do paciente em risco, existem opções. É possível recorrer da decisão na esfera administrativa e, persistindo a negativa ou a demora, buscar o fornecimento por meio de uma ação judicial, especialmente se a urgência do tratamento for comprovada.
3. Quando o plano de saúde deve cobrir?
A cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é primariamente orientada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esta agência publica o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que detalha a lista mínima de tratamentos e fármacos com cobertura obrigatória. Se o medicamento prescrito estiver incluído neste rol, a operadora do plano tem o dever legal de fornecê-lo.
Entretanto, a obrigação de cobertura não se limita estritamente aos itens listados no rol da ANS. Mesmo que um medicamento não conste explicitamente na lista, a operadora pode ser obrigada a fornecê-lo caso ele seja considerado clinicamente indispensável e fundamental para o tratamento do paciente, conforme prescrição médica detalhada e justificada.
Além disso, mesmo para medicamentos fora do rol oficial, o Poder Judiciário tem emitido decisões favoráveis aos pacientes. Já existe jurisprudência consolidada que garante a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja uma indicação médica clara, com justificativa técnica robusta, demonstrando a necessidade e adequação do fármaco para o caso específico.
4. Ações judiciais e liminares
Quando as tentativas pela via administrativa se esgotam sem sucesso, seja perante o SUS ou o plano de saúde, a alternativa é recorrer ao Poder Judiciário. Nesse contexto, uma ferramenta crucial é o pedido de liminar, uma decisão judicial provisória que pode ser concedida rapidamente para garantir o fornecimento imediato do medicamento antes mesmo do fim do processo.
A liminar é especialmente indicada e necessária em casos de urgência, ou seja, quando a falta ou a interrupção do tratamento pode causar um agravamento significativo e irreversível do estado de saúde, gerar danos graves ou até mesmo colocar a vida do paciente em risco iminente. A demonstração clara dessa urgência é fundamental para convencer o juiz a conceder a medida.
Para ingressar com a ação e solicitar a liminar de forma eficaz, algumas etapas são essenciais. É imprescindível obter um laudo médico completo e detalhado, que não apenas justifique a necessidade do medicamento, mas também enfatize a urgência do caso. Além disso, deve-se reunir todas as receitas e exames pertinentes e buscar orientação de uma assessoria jurídica especializada para a correta formulação do pedido judicial.
5. Como o Freitas & Trigueiro pode ajudar?
O escritório Freitas & Trigueiro é especializado em direito da saúde e conta com profissionais experientes, dedicados a ações que buscam garantir o fornecimento de medicamentos de alto custo. Nossa atuação abrange tanto disputas contra planos de saúde quanto demandas direcionadas ao Sistema Único de Saúde (SUS).Compreendendo a urgência frequentemente associada a esses casos, nossa equipe atua de forma ágil e estratégica. Priorizamos a busca por liminares judiciais, decisões rápidas que podem assegurar a entrega imediata do medicamento necessário para o tratamento do paciente.Além das medidas urgentes, oferecemos um acompanhamento jurídico integral e cuidadoso. Estamos preparados para conduzir todo o processo necessário, seja ele na esfera administrativa ou judicial, garantindo suporte completo ao cliente em todas as etapas.
Precisa de um medicamento de alto custo e não sabe como obtê-lo? Entre em contato com a Freitas & Trigueiro Sociedade de Advogados e garanta seu direito à saúde por meio de uma equipe especializada e pronta para oferecer o melhor suporte jurídico.
