Internação e atendimento de urgência

A internação foi negada, limitada a um número de horas ou condicionada ao cumprimento de carência? São três recusas diferentes, com fundamentos diferentes — e é comum a operadora usar uma no lugar da outra. Este guia separa as três, explica a diferença entre urgência e emergência e mostra o que o relatório médico precisa registrar.

Carência de 24 horas em urgência e emergência

Para atendimento de urgência e emergência, a carência é de 24 horas contadas da contratação — e não os 180 dias da carência comum. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento na Súmula 597: é abusiva a cláusula que prevê carência superior a 24 horas para as situações de emergência.

Isso não significa que qualquer atendimento durante a carência esteja coberto. Significa que, caracterizada a emergência pelo médico, a operadora não pode opor o prazo comum. O enquadramento é a peça central — e por isso o relatório vale mais do que qualquer discussão ao telefone. Os prazos de carência em geral estão no guia de carência do plano de saúde.

A limitação às primeiras 12 horas

Uma recusa frequente não nega o atendimento: limita-o. A operadora autoriza o pronto-socorro e sustenta que, passadas doze horas, a internação deixa de ser coberta enquanto durar a carência — invocando resolução do extinto CONSU.

É uma limitação que o Judiciário costuma afastar, por restringir na norma administrativa um direito que a lei assegura: se a emergência exige internação, interromper a cobertura no meio do atendimento esvazia a própria cobertura. O ponto prático é registrar o momento em que a operadora comunicou o corte e o que o médico disse sobre a necessidade de manter a internação.

Quando a internação é negada fora da carência

Sem carência em discussão, a recusa costuma se apoiar em outros três argumentos: que o procedimento é eletivo e comporta espera, que o caso não exige regime de internação, ou que o hospital indicado não integra a rede. Cada um se enfrenta de um jeito.

• Eletivo que comporta espera. O relatório precisa dizer o que acontece se a internação for adiada — e em que prazo.
• Não exige internação. Aqui a operadora está discordando da conduta médica, e não da cobertura. O médico assistente é quem define o regime.
• Hospital fora da rede. Se houver urgência e não for possível usar a rede, entra a regra do reembolso — tratada no guia de reembolso do plano de saúde.

O relatório médico em internação

Mais do que em qualquer outro pedido, aqui o relatório é o caso. Ele precisa registrar quatro coisas: o quadro clínico no momento, o enquadramento como urgência ou emergência quando for a hipótese, por que o tratamento ambulatorial não basta, e o risco concreto de adiar. Um relatório que diz apenas "solicito internação" deixa a decisão inteira nas mãos da operadora.

O que fazer quando a recusa acontece

• Peça a negativa por escrito, com protocolo, ainda no hospital. Em internação, o tempo entre a recusa e o registro é o que costuma se perder.
• Peça ao médico o relatório com o enquadramento de urgência ou emergência, se for o caso, e a justificativa do regime de internação.
• Guarde a ficha de atendimento do pronto-socorro, com horários.
• Registre reclamação na ANS, que tem canal para negativa de cobertura em urgência.
• Se a internação não pode esperar, o caminho é judicial, com pedido de tutela de urgência — analisado pelo juízo, sem prazo definido em lei.

Como o Freitas & Trigueiro pode ajudar

A análise começa por separar qual das três recusas está em jogo — carência, limitação de horas ou discordância sobre o regime — porque cada uma tem um fundamento e uma prova diferentes. Quando o paciente ainda está internado ou aguardando, a urgência muda o desenho do pedido e a ordem das etapas.

Página escrita e revisada por

Bruna de Freitas Mathieson & Deyse Trigueiro de Albuquerque Lima

Advogadas com atuação em Direito da Saúde · OAB/PB 15.443 e 15.068 · Sócias do Freitas & Trigueiro

Atendimento em João Pessoa, São Paulo e on-line em todo o Brasil

Perguntas frequentes sobre internação negada