Introdução
A medicina moderna oferece cada vez mais tratamentos eficazes que podem ser administrados no conforto do lar.
Medicamentos orais, injetáveis de aplicação subcutânea e outras terapias de medicamento de uso domiciliar revolucionaram o manejo de diversas doenças crônicas, oncológicas e autoimunes.
No entanto, essa conveniência frequentemente esbarra em uma barreira significativa: a negativa de cobertura pelos planos de saúde.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) permite que o plano exclua da cobertura os medicamentos para tratamento domiciliar, e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou que essa exclusão é válida como regra. Há, porém, exceções importantes.
Neste texto, explicamos o que diz a lei, o que o STJ decidiu, quais são as exceções e quando a negativa pode ser questionada.
- O Ponto de Partida Legal: O Que Diz a Lei Sobre Medicamento Domiciliar?
- O que o STJ decidiu sobre medicamento de uso domiciliar
- Quando a negativa pode ser questionada?
- Plano de Saúde Negou o Medicamento Domiciliar? Seu Plano de Ação
- Como o Freitas & Trigueiro pode ajudar?
- Conclusão
- Perguntas Frequentes (FAQ) – Medicamento de Uso Domiciliar e Plano de Saúde
O Ponto de Partida Legal: O Que Diz a Lei Sobre Medicamento Domiciliar?
A controvérsia sobre a cobertura de medicamentos de uso domiciliar começa no Artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656 de 1998 (Lei dos Planos de Saúde).
Este inciso estabelece que não é obrigatória a cobertura do “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12” (referentes a quimioterapia e outras medidas).
As Exceções Previstas na Própria Lei
A própria legislação, ao longo do tempo e em outros dispositivos, estabeleceu exceções claras a essa regra geral de exclusão:
- Antineoplásicos Orais (Quimioterapia Oral): A Lei nº 12.880/2013 alterou a Lei 9.656/98 para tornar obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos de uso oral para tratamento domiciliar contra o câncer.
- Medicamentos Durante Internação Domiciliar (Home Care): Se o paciente está em regime de internação domiciliar (Home Care) coberto pelo plano, todos os medicamentos necessários para o tratamento nessa modalidade, mesmo os de administração domiciliar, devem ser custeados pela operadora.
- Medicamentos Incluídos no Rol da ANS: Se um medicamento de uso domiciliar for especificamente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para determinada condição, sua cobertura torna-se obrigatória.
Fora dessas situações, a regra é a exclusão. A cobertura também é devida quando o próprio contrato do plano prevê o medicamento.
O que o STJ decidiu sobre medicamento de uso domiciliar
Em 2021, a 3ª e a 4ª Turmas do STJ decidiram que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os medicamentos incluídos no Rol da ANS para esse fim (REsp 1.692.938/SP e REsp 1.883.654/SP).
Para o STJ, o que importa não é se o remédio é caro ou essencial, e sim a forma de uso: o medicamento que o próprio paciente toma ou aplica em casa, fora de um serviço de saúde, é de uso domiciliar. Já o medicamento que precisa ser administrado sob supervisão de profissional de saúde não entra nessa exclusão.
Na prática, a prescrição médica, sozinha, não obriga o plano a fornecer um remédio de uso em casa. O primeiro passo é verificar se o caso se encaixa em alguma das exceções.
Quando a negativa pode ser questionada?
A recusa por “uso domiciliar” pode ser questionada quando o caso se enquadra em uma destas situações:
- antineoplásico oral ou medicamento correlacionado (Lei 12.880/2013);
- medicamento administrado em internação domiciliar (home care) que faz parte de tratamento coberto;
- medicamento incluído no Rol da ANS para a doença e a indicação do paciente;
- medicamento que exige aplicação supervisionada por profissional de saúde;
- previsão expressa no contrato.
Fora dessas situações, a análise é mais restrita e feita caso a caso. Detalhamos cada exceção em plano negou medicamento de uso domiciliar: quando cabe. Quando o plano não cobre, também vale verificar se o medicamento é fornecido pelo SUS — veja medicamento de alto custo pelo SUS.
Plano de Saúde Negou o Medicamento Domiciliar? Seu Plano de Ação
Se você recebeu uma negativa de cobertura para um medicamento de uso domiciliar essencial, não aceite passivamente.
Siga estes passos:
- Solicite a Negativa Formal por Escrito: Peça ao plano de saúde que documente a recusa e o motivo exato. Isso é crucial como prova.
- Obtenha um Relatório Médico Detalhado e Estratégico: Este é o documento mais importante. Converse com seu médico e peça um relatório que:
- Descreva seu diagnóstico completo e histórico de tratamentos.
- Indique expressamente o medicamento de uso domiciliar, dose e duração.
- Justifique por que este medicamento específico é essencial para o seu tratamento.
- Explique por que alternativas (se houver, especialmente as do Rol ou hospitalares) não são adequadas ou falharam no seu caso (falta de eficácia, efeitos colaterais intoleráveis, etc.).
- Se o medicamento domiciliar for mais vantajoso (ex: menos efeitos colaterais, mais eficaz, até mesmo mais barato que uma internação prolongada), mencione isso.
- Declare a urgência do tratamento, se aplicável.
- Reúna Documentação Adicional:
- Prescrição médica.
- Exames que comprovem a doença.
- Documentos pessoais (RG, CPF).
- Carteirinha do plano.
- Comprovantes de pagamento (se plano individual/familiar).
- Cópia do contrato (se tiver).
- Consulte um advogado especialista em Direito da Saúde: ele pode verificar se o medicamento se enquadra em alguma das exceções e quais medidas podem ser avaliadas.
A liminar para medicamento de uso domiciliar
A ação judicial contra o plano de saúde geralmente inclui um pedido de liminar (tutela de urgência).
A liminar é um pedido de decisão provisória, feito no início do processo, para que o plano forneça o medicamento antes da decisão final. O pedido é analisado pelo juízo, sem prazo definido em lei.
Para conceder a liminar, o juiz analisará a probabilidade do direito (baseada no relatório médico, no registro na Anvisa e no enquadramento do medicamento em uma das exceções) e o perigo da demora (risco à saúde pela falta do tratamento).
Como o Freitas & Trigueiro pode ajudar?
Somos especialistas em Direito Médico e da Saúde. Analisamos a negativa, o contrato, o Rol da ANS e o relatório médico para verificar se o medicamento se enquadra em alguma das exceções e quais medidas podem ser avaliadas: pela via administrativa, pelo SUS ou pela via judicial. Atendemos em João Pessoa, São Paulo e on-line em todo o Brasil.
Conclusão
A negativa de medicamento por “uso domiciliar” tem base na Lei 9.656/98, e o STJ considera essa exclusão válida como regra. Ela não vale, porém, para antineoplásicos orais, medicação assistida em home care e medicamentos incluídos no Rol da ANS para a indicação.
Diante de uma recusa, o caminho é pedir a negativa por escrito, reunir um relatório médico detalhado e verificar o enquadramento do caso. Cada situação depende da prescrição, do contrato e do Rol, e não há garantia de resultado.
Fale com o Freitas & Trigueiro para uma análise do seu caso.
Leia mais: https://freitasetrigueiro.com.br/medicamento-negado-pelo-plano-de-saude/
Perguntas Frequentes (FAQ) – Medicamento de Uso Domiciliar e Plano de Saúde
1. O plano de saúde é obrigado a cobrir medicamento de uso domiciliar?
Como regra, não. A Lei 9.656/98 (art. 10, VI) permite a exclusão, e o STJ confirmou esse entendimento. A cobertura é obrigatória para antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida em home care e medicamentos incluídos no Rol da ANS para a indicação.
2. A forma do medicamento (comprimido, injeção subcutânea) influencia na cobertura?
Pode influenciar. Um injetável que o próprio paciente aplica em casa é, em regra, de uso domiciliar. Se a aplicação exige supervisão de profissional de saúde, o medicamento deixa de ser considerado de uso domiciliar. A cobertura também é obrigatória quando o medicamento está no Rol da ANS para a indicação.
3. E se o mesmo medicamento também puder ser administrado no hospital? O plano pode me obrigar a ir ao hospital?
Depende de como o medicamento precisa ser administrado. Se a aplicação exige supervisão de profissional de saúde, ela é feita em serviço de saúde e o medicamento não é considerado de uso domiciliar. Se o médico indica uso em casa, pelo próprio paciente, valem a regra e as exceções explicadas acima.
4. Meu contrato diz claramente “exclui medicamentos de uso domiciliar”. Essa cláusula é inválida?
Depende. O STJ considera lícita, como regra, a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, com exceções: antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida em internação domiciliar (home care) e medicamentos incluídos no Rol da ANS (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR; REsp 1.692.938/SP). Medicamentos injetáveis que exigem administração supervisionada por profissional não são considerados de uso domiciliar. Cada caso depende da prescrição, do contrato e do Rol.
5. Medicamentos importados de uso domiciliar, sem registro na ANVISA, são cobertos?
Geralmente não. A regra principal para cobertura por planos de saúde é o registro na ANVISA. A discussão sobre medicamentos domiciliares essenciais pressupõe que o medicamento tem registro na ANVISA, sendo apenas o local de uso (domicílio) a questão. Medicamentos importados sem registro enfrentam barreiras legais muito maiores para cobertura.
6. O plano pode me cobrar coparticipação pelo medicamento domiciliar essencial?
Depende do seu contrato. Se o contrato prevê coparticipação para medicamentos (geralmente um percentual sobre o custo), ela pode ser cobrada, mesmo que o fornecimento tenha sido obtido via judicial.
