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Introdução
Nos últimos tempos, diversos consumidores têm relatado dificuldades para obter o reembolso de despesas médicas devido à exigência de CNES para reembolso, feita de forma indevida pelos planos de saúde.
Pacientes que antes conseguiam reembolsos sem problemas agora enfrentam barreiras injustificadas. Muitas vezes, o plano de saúde negou reembolso por CNES, mesmo sem base legal. Em outras situações, o reembolso é negado por falta de cadastro no CNES, o que não tem respaldo jurídico.
Mas, afinal, o plano de saúde pode negar o reembolso com base na ausência de registro no CNES?
A resposta é NÃO! Essa exigência é abusiva, ilegal e viola os direitos do consumidor, como explicaremos a seguir.
O que é o CNES e qual a sua finalidade?
O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) foi criado pelo Ministério da Saúde para organizar a rede pública de atendimento, especialmente no SUS.
Seu objetivo é mapear os serviços de saúde oferecidos pelo setor público. Portanto, não existe obrigação legal de que clínicas ou profissionais da rede privada estejam registrados no CNES para permitir reembolso.
Apesar disso, planos de saúde têm usado a ausência de CNES como justificativa para negar reembolsos, o que configura prática abusiva e ilegal.
O que diz a ANS sobre essa exigência?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) já se posicionou: a exigência de CNES para reembolso é ilegal.
Segundo nota oficial da ANS:
O plano somente pode exigir documentos como:
- Nota fiscal ou recibo do profissional;
- Relatório médico ou solicitação de exames;
- Previsão contratual da cobertura.
Ou seja, se o plano de saúde negar reembolso por CNES, ele comete infração regulatória e pode ser multado em valores superiores a R$ 30 mil.
O que fazer se o plano de saúde negar reembolso?
Se você está enfrentando uma negativa de reembolso CNES, siga os passos abaixo:
- Registre reclamação formal na operadora
Envie por escrito o pedido de reembolso. Destaque que o contrato não prevê essa exigência. - Faça uma denúncia na ANS
Utilize o site da ANS ou o número 0800 701 9656. - Acione o Procon
O órgão pode notificar a operadora e intermediar um acordo. - Busque um advogado para reembolso negado por CNES
Um especialista em Direito da Saúde pode conseguir o reembolso judicialmente.
Agende uma consulta com o Freitas & Trigueiro Advocacia e receba uma análise personalizada do seu caso. Nossa equipe é especialista em planos e está pronta para te ajudar a fazer valer seus direitos.
Decisões judiciais favoráveis ao consumidor
A Justiça tem sido clara: planos de saúde não podem negar reembolso com base no CNES.
Veja decisão do TJSP:
“A operadora de plano de saúde não pode condicionar o reembolso de despesas médicas à demonstração de que o prestador de serviços possui registro no CNES. Essa exigência é meramente informativa e não cabe ao consumidor verificar essa condição.”(TJSP, Processo nº 1011560-31.2024.8.26.0405)
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) proíbe cláusulas que dificultem o acesso do consumidor a um direito contratual garantido, como o reembolso.
Conclusão: não aceite a negativa de reembolso indevida!
Se o plano de saúde negou reembolso por CNES, saiba que essa conduta fere a lei e pode ser revertida judicialmente.
Você não precisa aceitar essa imposição abusiva. O contrato e a regulamentação da ANS garantem seu direito ao reembolso.
Nosso escritório, Freitas & Trigueiro Sociedade de Advogados, é especializado em Direito da Saúde e já reverteu inúmeras negativas como essa.
Leia mais: https://freitasetrigueiro.com.br/reembolso-no-plano-de-saude/
FAQ – Reembolso Negado por Falta de CNES
1. O plano de saúde pode negar reembolso por ausência de CNES?
Não. A ANS já declarou que essa exigência é abusiva e ilegal.
2. O que fazer se o plano de saúde negar reembolso?
Registrar reclamação formal, acionar a ANS e o Procon, e, se necessário, ingressar com ação judicial.
3. É necessário CNES para ter reembolso de consulta particular?
Não. Basta apresentar documentos como nota fiscal e relatório médico.
4. Preciso de advogado para reembolso negado por CNES?
Sim. Um advogado especializado pode acelerar o processo e obter liminar.
5. Onde denunciar a operadora que negou o reembolso?
Você pode denunciar à ANS pelo site ou pelo telefone 0800 701 9656.
