Direitos do beneficiário
Tratamento fora do Rol da ANS
O que é o Rol, o que a Lei nº 14.454/2022 abriu e o que mudou quando o Supremo, na ADI 7.265, fixou que os requisitos para a cobertura fora da lista são cumulativos.
O que é o Rol, o que a Lei nº 14.454/2022 abriu e o que mudou quando o Supremo, na ADI 7.265, fixou que os requisitos para a cobertura fora da lista são cumulativos.
"Não está no Rol da ANS" é a justificativa mais usada para recusar exame, medicamento e terapia. Ela não encerra a discussão — mas mudou de peso em 2025. Este guia explica o que o Rol é, o que a Lei nº 14.454/2022 abriu e o que o Supremo decidiu na ADI 7.265.
A cobertura fora do Rol continua possível, mas os requisitos que a lei previa deixaram de ser alternativos. Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal fixou que eles são cumulativos — o pedido precisa reunir todos, e não apenas um.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista mínima de cobertura obrigatória dos planos, revisada periodicamente pela ANS. Dois pontos costumam ser mal compreendidos: estar no Rol não significa cobertura automática, porque parte dos itens tem diretriz de utilização com critérios clínicos; e não estar no Rol não significa recusa definitiva.
A lei alterou a Lei nº 9.656/1998 para prever expressamente a cobertura de tratamento não listado, desde que atendidas condições ligadas a duas ordens de comprovação: a eficácia demonstrada por evidência científica, com plano terapêutico, e a recomendação por órgão de avaliação de tecnologias em saúde — a Conitec ou entidade de renome internacional.
A redação da lei permitia ler as condições como alternativas: bastaria uma delas. O Supremo afastou essa leitura e firmou que são cumulativas. Na prática, o pedido fora do Rol passou a exigir um conjunto probatório maior, e não apenas a prescrição do médico assistente.
Fora do Rol não quer dizer sem cobertura. Quer dizer que o caminho deixa de ser automático e passa a depender da qualidade da prova científica e do laudo. É uma exigência maior, não um impedimento — e é exatamente por isso que o relatório médico virou a peça central desses pedidos.
Uma parte das negativas invoca o Rol quando o item está listado, mas com diretriz de utilização não preenchida — situação diferente, que se resolve com o relatório enfrentando os critérios da diretriz, um a um. Vale conferir antes de montar um pedido mais pesado do que o caso exige.
A análise começa por verificar se o item está mesmo fora do Rol ou se há diretriz não preenchida, porque a estratégia muda. Estando fora, o trabalho é reunir o conjunto probatório que a ADI 7.265 passou a exigir — e o pedido, quando levado ao Judiciário, é analisado pelo juízo, sem prazo definido em lei.
A regra do Rol aplicada a medicamento e a tratamento, e os guias por tipo de negativa em que ela costuma aparecer.
Como a lista se aplica aos fármacos, o que muda com a diretriz de utilização e quando a ausência no Rol pode ser superada.
A recusa apoiada na ausência da lista e o conjunto de prova que o pedido passou a exigir.
Terapias e procedimentos não listados: as condições de cobertura e o que demonstrar.
Quando a recusa do exame se apoia no Rol e quando se apoia na diretriz de utilização.
As quatro justificativas mais usadas para recusar, sendo o Rol apenas uma delas.
Boa parte das negativas invoca o Rol quando o item está listado, só que com diretriz de utilização não preenchida — e isso se resolve de outro jeito. Os demais guias por tema cobrem exames, medicamentos, cirurgia e internação.
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