Direitos do beneficiário
Cirurgia negada pelo plano de saúde
O que trava a liberação de uma cirurgia: o prazo que a operadora tem para responder, a recusa do material, a carência oposta a procedimento eletivo e o que o relatório precisa registrar.
O que trava a liberação de uma cirurgia: o prazo que a operadora tem para responder, a recusa do material, a carência oposta a procedimento eletivo e o que o relatório precisa registrar.
A cirurgia foi indicada, o pedido entrou e a autorização não sai — ou sai com o material cortado. Este guia trata do que trava a liberação: o prazo que a operadora tem, a recusa do material, a carência oposta a procedimento eletivo e o que o relatório precisa registrar. O guia de cada cirurgia em particular está no índice de tratamentos.
Demora na liberação, negativa do procedimento e negativa do material são recusas distintas, com prova distinta. A primeira se combate com o registro das datas; a segunda, com o relatório médico; a terceira, com a justificativa técnica da escolha do material.
A operadora tem prazo para responder ao pedido e prazo para disponibilizar o atendimento — são coisas diferentes. Em procedimento de alta complexidade, a resposta deve vir em até dez dias úteis, e a realização, em até vinte e um dias úteis. Silêncio não equivale a negativa, mas o descumprimento do prazo é fato registrável e, por si só, sustenta a reclamação na ANS.
Por isso a primeira providência não é discutir: é anotar. Data do pedido, número do protocolo, nome de quem atendeu, data de cada retorno. É esse registro que transforma "está demorando" em prazo descumprido.
Uma parte relevante das negativas não recusa o procedimento — recusa a prótese, a órtese ou o material especial indicado. A operadora autoriza a cirurgia e sugere material diverso do pedido pelo cirurgião, em geral mais barato.
A discussão aqui é técnica: cabe ao médico justificar por que aquele material é o indicado para aquele paciente, e é essa justificativa que sustenta o pedido. Quando há divergência entre o profissional e a operadora, existe procedimento próprio de junta médica — e ele tem regras de composição que precisam ser observadas.
Cirurgia eletiva está sujeita à carência contratada. A discussão aparece quando o quadro evolui durante o prazo e o que era eletivo passa a ser urgente — aí incide a regra das 24 horas, tratada no guia de internação e atendimento de urgência. O que define a mudança é o relatório médico, não a classificação inicial do pedido.
A análise começa por identificar qual das três travas está em jogo, porque a prova de cada uma é diferente. Quando a demora é o problema, o caso se constrói com datas; quando é o material, com a justificativa técnica; quando é o procedimento, com o relatório que enfrenta o motivo da recusa.
O que trava a autorização, e o índice por procedimento quando a dúvida é sobre uma cirurgia específica.
Quanto tempo a operadora tem para responder e para disponibilizar o procedimento, e o que fazer quando o prazo estoura.
Prótese, órtese e material especial recusados ou substituídos, e a justificativa técnica que sustenta a escolha do cirurgião.
Os motivos mais usados para recusar o procedimento e como cada um se enfrenta com documentação.
Quais procedimentos concentram as recusas e o que costuma estar por trás de cada padrão de negativa.
Como a carência se aplica ao eletivo e o que muda quando o quadro evolui para urgência.
Bariátrica, robótica, ortognática, stent e outras: cada procedimento tem um guia próprio, com a regra no plano e no SUS.
Em cirurgia, o que transforma "está demorando" em prazo descumprido é o registro: protocolo, data e retorno. Os demais guias por tema cobrem exames, internação, carência e reembolso.
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