Cirurgia negada pelo plano de saúde

A cirurgia foi indicada, o pedido entrou e a autorização não sai — ou sai com o material cortado. Este guia trata do que trava a liberação: o prazo que a operadora tem, a recusa do material, a carência oposta a procedimento eletivo e o que o relatório precisa registrar. O guia de cada cirurgia em particular está no índice de tratamentos.

O prazo para liberar a cirurgia

A operadora tem prazo para responder ao pedido e prazo para disponibilizar o atendimento — são coisas diferentes. Em procedimento de alta complexidade, a resposta deve vir em até dez dias úteis, e a realização, em até vinte e um dias úteis. Silêncio não equivale a negativa, mas o descumprimento do prazo é fato registrável e, por si só, sustenta a reclamação na ANS.

Por isso a primeira providência não é discutir: é anotar. Data do pedido, número do protocolo, nome de quem atendeu, data de cada retorno. É esse registro que transforma "está demorando" em prazo descumprido.

Quando a recusa é do material, não da cirurgia

Uma parte relevante das negativas não recusa o procedimento — recusa a prótese, a órtese ou o material especial indicado. A operadora autoriza a cirurgia e sugere material diverso do pedido pelo cirurgião, em geral mais barato.

A discussão aqui é técnica: cabe ao médico justificar por que aquele material é o indicado para aquele paciente, e é essa justificativa que sustenta o pedido. Quando há divergência entre o profissional e a operadora, existe procedimento próprio de junta médica — e ele tem regras de composição que precisam ser observadas.

Carência em procedimento eletivo

Cirurgia eletiva está sujeita à carência contratada. A discussão aparece quando o quadro evolui durante o prazo e o que era eletivo passa a ser urgente — aí incide a regra das 24 horas, tratada no guia de internação e atendimento de urgência. O que define a mudança é o relatório médico, não a classificação inicial do pedido.

O que o relatório precisa dizer

• O diagnóstico e o que já foi tentado antes de se chegar à indicação cirúrgica.
• A técnica indicada e por quê, especialmente quando há alternativa mais barata que a operadora vai sugerir.
• O material, com justificativa individualizada — marca e modelo quando houver razão clínica para isso.
• O risco de adiar, com prazo. "Urgente" sem prazo não ajuda o pedido.

O que fazer quando a negativa vem

• Peça a negativa por escrito, com o motivo e o protocolo.
• Guarde o histórico de datas do pedido até a resposta.
• Peça ao cirurgião o relatório complementar enfrentando o motivo da recusa.
• Registre reclamação na ANS — parte dos casos se resolve aí.
• Mantida a recusa, o caminho é judicial, com tutela de urgência analisada pelo juízo, sem prazo definido em lei.

Como o Freitas & Trigueiro pode ajudar

A análise começa por identificar qual das três travas está em jogo, porque a prova de cada uma é diferente. Quando a demora é o problema, o caso se constrói com datas; quando é o material, com a justificativa técnica; quando é o procedimento, com o relatório que enfrenta o motivo da recusa.

Página escrita e revisada por

Bruna de Freitas Mathieson & Deyse Trigueiro de Albuquerque Lima

Advogadas com atuação em Direito da Saúde · OAB/PB 15.443 e 15.068 · Sócias do Freitas & Trigueiro

Atendimento em João Pessoa, São Paulo e on-line em todo o Brasil

Perguntas frequentes sobre cirurgia negada