Saiba quando a recusa de custeio de materiais para cirurgia pelo convênio pode violar os direitos do paciente

A negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde é uma das situações mais recorrentes e, ao mesmo tempo, mais sensíveis dentro do Direito à Saúde. Embora muitas operadoras justifiquem essa recusa, na maioria dos casos, essa prática é abusiva.

O ponto central dessa discussão está no fato de que a empresa que administra o plano não pode limitar o acesso do paciente a um tratamento eficaz. Isso porque a saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal e qualquer restrição que comprometa isso pode ser afastada judicialmente.

Na prática, o cenário mais comum ocorre quando o procedimento cirúrgico é autorizado com a negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde, especialmente no que diz respeito aos chamados OPME — Órteses, Próteses e Materiais Especiais. 

Essa situação cria uma contradição: o paciente pode realizar a cirurgia, mas não possui acesso aos insumos necessários para que ela seja feita com segurança e eficácia. Isso tende a atrasar tratamentos, agravar doenças e colocar a vida do paciente em risco. Logo, é preciso agir. Veja como!

Entender os aspectos legais envolvidos é essencial para garantir seus direitos frente a uma negativa de cobertura como essa.

Como funciona a indicação de materiais cirúrgicos?

Os materiais cirúrgicos são uma categoria específica de insumos e dispositivos de saúde utilizados nesses procedimentos. Os mais conhecidos são os OPMEs — Órteses, Próteses e Materiais Especiais. 

As órteses são usadas para auxiliar ou corrigir funções do corpo, enquanto as próteses substituem estruturas comprometidas, como articulações. Já os materiais especiais englobam tecnologias avançadas, como válvulas cardíacas, implantes neurológicos e dispositivos utilizados durante a cirurgia.

Diante dessa definição, fica evidente que esses itens não são acessórios ou opcionais, mas parte integrante do ato cirúrgico. Dessa forma, a negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde pode inviabilizar o próprio procedimento, tornando sua autorização parcial um ato meramente formal, sem efetividade real. 

A boa notícia é que existem normas e proteções para a definição desses itens que visam garantir não só o acesso a eles, como a escolha do melhor para o paciente. Entenda!

A autonomia médica na escolha do material cirúrgico é garantida

A escolha do material cirúrgico deve ser feita pelo médico responsável pelo paciente, com base em critérios técnicos, científicos e na análise individualizada do caso clínico.

Esse direito é resguardado pelo Código de Ética Médica, que veda quaisquer restrições por parte de convênios que possam comprometer a eficácia do tratamento.

Nesse processo, o profissional deve levar em consideração fatores como o diagnóstico, o histórico, a complexidade da cirurgia e os riscos envolvidos. No entanto, ele não pode exigir uma marca específica, devendo indicar as características técnicas que garantam o sucesso.

Isso porque a Resolução CFM nº 2.318/2022 estabelece que, ao médico, cabe a definição de composição, dimensões, resistência etc. Assim, o plano de saúde tem a opção de apresentar alternativas de marcas distintas, mas essas devem obrigatoriamente atender às especificações exigidas. 

Logo, a operadora tem a prerrogativa de questionar aspectos que afetam o custo. Porém, não tem o poder de interferir na indicação técnica ou de aplicar uma negativa de cobertura desses itens por tal motivo.

Como os conflitos de interesses são evitados nesse contexto?

Essa autonomia gera um debate sobre possíveis conflitos de interesse entre médicos, hospitais e fabricantes. Tal situação ocorre quando decisões sobre o material cirúrgico podem ser influenciadas por benefícios financeiros, parcerias comerciais ou incentivos da indústria.

Na prática, a escolha só  fica comprometida se não for baseada exclusivamente na necessidade clínica e na segurança do paciente. Mas a própria Resolução CFM nº 2.318/2022 estabelece parâmetros éticos para a relação entre médicos e a indústria de dispositivos médicos, justamente visando evitar esse problema. 

Essa norma determina que o profissional deve priorizar o benefício ao paciente e não pode receber vantagens que influenciam a escolha. Ou seja, quando não há justificativa técnica, a substituição do equipamento cirúrgico por outro modelo ou marca que pode comprometer o tratamento é vetada, mesmo que venha do médico.

Contar com uma orientação segura é o primeiro passo para garantir seu direito na hora de realizar uma cirurgia pelo seu convênio.

Por que os planos de saúde negam materiais cirúrgicos?

Via de regra, a negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde tem o objetivo de reduzir custos operacionais. Afinal, muitos desses insumos possuem alto valor e as operadoras buscam limitar sua autorização para maximizar a lucratividade ou mesmo reduzir prejuízos.

Contudo, essa negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde costuma ser justificada por diferentes argumentos que, embora recorrentes, nem sempre se sustentam juridicamente. Conheça os principais!

Cláusulas contratuais que excluem esses itens da cobertura

Um dos principais motivos alegados é a existência de cláusulas contratuais que excluem a cobertura de OPMEs. No entanto, o entendimento consolidado dos tribunais é de que, se o procedimento é coberto, os materiais indispensáveis também devem ser.

Materiais importados

Outro argumento comum é a recusa de materiais importados, sob a justificativa de que existem alternativas nacionais mais econômicas. Todavia, essa substituição nem sempre garante o mesmo nível de segurança e eficácia, especialmente em casos de maior complexidade.

Auditoria discorda da indicação do médico responsável

Além disso, é frequente que a auditoria do plano discorde da indicação do médico assistente. Esse conflito de entendimento, conhecido como conflito de mérito, não pode ser resolvido de forma unilateral pela operadora, sob pena de violar a autonomia médica.

Não deixe de recorrer aos seus direitos, conte com uma assessoria jurídica para acompanhar o seu caso.

Afinal, quando a negativa é considerada abusiva pela Justiça?

A negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva quando compromete a eficácia do tratamento, impede a realização da cirurgia ou viola direitos básicos.

A legislação brasileira oferece diversos fundamentos para essa análise. Por exemplo, a Lei nº 9.656/98 estabelece que os planos de saúde devem garantir a cobertura dos procedimentos contratados de forma integral. Já o Código de Defesa do Consumidor protege o paciente contra cláusulas abusivas.

Além disso, a jurisprudência tem consolidado o entendimento de que os materiais ligados ao ato cirúrgico são parte integrante do procedimento. Ou seja, não podem ser excluídos de forma isolada.

Dessa maneira, quando ocorre a negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde, os tribunais costumam avaliar se a recusa foi baseada em critérios técnicos legítimos ou apenas em razões financeiras e, havendo indicação médica clara, a tendência é reconhecer o abuso.

Substituição de material pelo plano: quais os riscos?

Em muitos casos, o plano autoriza a cirurgia, mas impõe o uso de um material diferente, geralmente mais barato. Essa prática pode comprometer o resultado do procedimento, especialmente quando o indicado possui características específicas que garantem maior segurança.

A substituição, quando feita sem respaldo técnico, pode ser equiparada à própria negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde, pois impede que o tratamento seja realizado conforme prescrito.

O papel do Judiciário e as decisões liminares

Diante da urgência que muitas dessas situações envolvem, o Poder Judiciário tem sido fundamental para garantir o acesso ao tratamento.

Em casos de negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde, é possível obter decisões liminares que determinam a autorização imediata do insumo indicado pelo médico. Essas decisões são especialmente importantes quando há risco à saúde ou agravamento do quadro clínico.

Vale destacar que a rapidez na concessão dessas medidas demonstra o entendimento dos tribunais de que o direito à saúde deve prevalecer sobre questões contratuais ou financeiras.

Se você passa por uma situação como essa, buscar ajuda qualificada é essencial. 

Como agir diante da negativa do plano de saúde?

Ao enfrentar uma negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde, o paciente deve agir de forma estratégica. O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito, com a justificativa formal da operadora.

Em seguida, é fundamental reunir toda a documentação médica, incluindo relatórios detalhados, exames e a justificativa técnica do médico para o uso do material específico. 

Isso porque esses documentos permitem demonstrar a necessidade do tratamento e embasar eventual ação judicial.

Em caso de dúvidas, busque ajuda com um especialista na área do direito da saúde.

A importância da assessoria jurídica 

A negativa de cobertura é uma prática que, embora comum, não deve ser considerada normal. Trata-se de uma situação que pode comprometer diretamente a saúde do paciente e, por isso, deve ser analisada com atenção.

Conhecer seus direitos, reunir documentação adequada e buscar orientação jurídica são passos fundamentais para garantir o acesso ao tratamento. Afinal, o direito à saúde não pode ser limitado por interesses econômicos, devendo sempre prevalecer a dignidade e a proteção do paciente.

Entretanto, diante da complexidade do tema, contar com apoio jurídico faz toda a diferença. Um advogado com experiência em Direito à Saúde pode analisar o caso, identificar ações abusivas e adotar as medidas necessárias para garantir o acesso ao tratamento.

Freitas e Trigueiro: atuação estratégica na defesa do paciente

O escritório Freitas e Trigueiro se destaca pela experiência em demandas envolvendo planos de saúde e pela condução tão técnica quanto estratégica de casos complexos.

Com uma análise individualizada de cada situação, atua para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento adequado, inclusive por meio de medidas judiciais urgentes, como liminares.

Todo o trabalho da equipe do Freitas e Trigueiro é pautado na defesa do direito à saúde, buscando sempre soluções eficazes e rápidas para reverter a negativa de cobertura de material cirúrgico pelo plano de saúde.

O apoio jurídico para ter acesso ao tratamento necessário pode agilizar o atendimento e assegurar a proteção de direitos fundamentais.

Para mais informações, siga Freitas & Trigueiro nas redes sociais:

• LinkedIn: Freitas e Trigueiro Adv
• Instagram: @freitasetrigueiroadv
• Facebook: Freitas&Trigueiro Advocacia

FAQ – Dúvidas frequentes sobre Material cirúrgico negado pelo plano de saúde: o que fazer?

1. O que fazer quando o plano de saúde nega material para cirurgia?

Solicite a negativa por escrito, reúna relatório médico e exames. Com indicação clínica do material, é possível contestar administrativa ou judicialmente.

2. O plano de saúde pode escolher a marca do material cirúrgico?

Em regra, não. A escolha do material deve seguir a indicação do médico baseada em critérios técnicos. A operadora não pode substituir o dispositivo sem justificativa.

3. Qual a diferença entre próteses e órteses para fins de autorização?

As primeiras substituem partes do corpo, como válvulas ou articulações. Já as segundas auxiliam funções ou estabilizam estruturas, como placas e parafusos cirúrgicos.

4. O convênio é obrigado a custear materiais especiais de alto custo?

Sim, quando são necessários para a cirurgia autorizada. A Lei 9.656/98 prevê a cobertura de itens ligados ao ato cirúrgico indicado.

5. Por que a cobertura de OPME é frequentemente negada pelas operadoras?

As operadoras alegam custo elevado, material fora do rol da ANS ou discordância da auditoria. Porém, essas justificativas nem sempre são aceitas pela Justiça.

6. O que diz a lei sobre a indicação médica de marcas específicas de material cirúrgico?

A indicação deve ser técnica e justificada. Normas do CFM permitem indicar material necessário, desde que não exista conflito de interesse comercial.

7. Como contestar uma negativa de cobertura de materiais cirúrgicos baseada em junta médica?

É possível apresentar relatório do médico assistente e pedir revisão administrativa ou judicial, pois a junta não substitui o profissional que trata o paciente.

8. O plano de saúde é obrigado a fornecer órteses não ligadas ao ato cirúrgico?

Nem sempre. A Lei 9.656/98 garante cobertura quando estão vinculadas ao procedimento cirúrgico. Fora desse contexto, a cobertura pode variar.

9. Qual a responsabilidade do hospital no pedido de materiais especiais?

O hospital geralmente auxilia no envio do pedido e documentação ao plano, mas a indicação do material e a justificativa técnica são do médico responsável.

10. A indicação médica prevalece sobre a auditoria do plano de saúde?

Na maioria dos casos, sim. Tribunais entendem que o médico assistente é quem define o tratamento adequado ao paciente, não a auditoria da operadora.