Introdução

Ao contratar um plano de saúde, a escolha da rede credenciada — hospitais, clínicas, laboratórios e médicos — costuma ser determinante. Por isso, quando há o descredenciamento de prestadores, surgem muitas dúvidas e inseguranças.

Muitos beneficiários enfrentam situações frustrantes, como procurar atendimento de emergência e descobrir que o hospital não atende mais pelo plano, ou agendar uma cirurgia eletiva e ser informado de que a unidade foi descredenciada. Essas situações têm se tornado cada vez mais comuns com a tentativa de operadoras reduzirem custos ou reestruturarem suas redes.

Neste artigo, você vai entender:

• Quando o descredenciamento é permitido;
• O que diz a Lei dos Planos de Saúde;
• Em quais casos a exclusão de hospitais é considerada ilegal;
• Como agir para exigir a substituição ou o restabelecimento da rede credenciada;
• Qual o papel do advogado especializado em ações contra planos de saúde.

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Descredenciamento de Hospitais: Quando é Permitido?

A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), em seu art. 17, estabelece que os prestadores incluídos na rede credenciada integram o contrato firmado com o consumidor. Por isso, o plano de saúde deve manter esses serviços durante a vigência do contrato, salvo exceções.

Para que o descredenciamento de um hospital ou clínica seja considerado legal, a operadora deve cumprir os seguintes requisitos:

1. Substituição por prestador equivalente: O hospital descredenciado deve ser substituído por outro que ofereça os mesmos serviços e qualidade, e que não fizesse parte da rede anterior.
2. Notificação prévia aos consumidores: A operadora deve comunicar a exclusão com antecedência mínima de 30 dias, por meio claro e comprovável. A publicação em site ou aplicativo não supre essa obrigação. Em contratos coletivos, a comunicação pode ser feita por meio da empresa contratante, desde que haja comprovação de que cada beneficiário foi informado.
3. Autorização da ANS: Quando se tratar de redimensionamento da rede, é obrigatória a autorização prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. Continuidade do tratamento: Se o descredenciamento ocorrer enquanto o consumidor estiver em tratamento, mesmo fora do ambiente hospitalar, o plano deve garantir o atendimento até a alta médica.

Além disso, a equivalência entre os prestadores deve obedecer aos seguintes critérios técnicos:

• Ser do mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES);
• Oferecer os mesmos serviços especializados, conforme o CNES;
• Estar localizado no mesmo município ou, na sua falta, em município limítrofe ou dentro da mesma região de saúde.

Mesmo Quem Não Está em Tratamento Pode Contestar o Descredenciamento?

Sim. Mesmo consumidores que não estejam em tratamento ativo têm direito a contestar a retirada de hospitais, clínicas ou laboratórios da rede contratada. A vinculação entre consumidor e rede assistencial no momento da contratação do plano de saúde é protegida por lei.

Caso a operadora não substitua o prestador por outro equivalente — conforme critérios técnicos —, nem ofereça compensação adequada, o consumidor pode buscar judicialmente o restabelecimento do serviço ou a devida substituição.

Agende uma consulta com o Freitas & Trigueiro Advocacia e receba uma análise personalizada do seu caso. Nossa equipe é especialista em planos e está pronta para te ajudar a fazer valer seus direitos.

Novas Regras da ANS para o Descredenciamento de Hospitais

Com as atualizações propostas pela ANS, as operadoras de planos de saúde terão de seguir requisitos mais rigorosos ao descredenciar hospitais, especialmente nos serviços de urgência e emergência. As mudanças exigirão:

• Comunicação individualizada ao beneficiário com antecedência mínima de 30 dias, quando houver descredenciamento de hospitais e serviços de urgência/emergência localizados no mesmo município;
• Estabelecimento de critérios técnicos claros para a exclusão de hospitais da rede credenciada;
• Flexibilização das regras de portabilidade de carências para beneficiários insatisfeitos com a alteração na rede;
• Análise do impacto do descredenciamento sobre os usuários atendidos pela operadora;
• Avaliação de equivalência baseada no uso dos serviços hospitalares e de urgência nos 12 meses anteriores, exigindo que o novo hospital esteja localizado no mesmo município do prestador descredenciado.

Essas medidas buscam garantir maior proteção ao consumidor e prevenir práticas abusivas por parte das operadoras.

Quando o Descredenciamento é Ilegal ou Abusivo?

O descredenciamento será considerado abusivo quando:

• Não houver substituição equivalente do hospital ou clínica;
• A operadora deixar de notificar os beneficiários com antecedência adequada;
• O consumidor estiver em tratamento e for impedido de continuar na unidade descredenciada;
• A substituição for apenas formal, sem efetiva equivalência em estrutura, especialidades ou localização.

Nessas situações, é possível buscar o restabelecimento da rede ou a indenização por danos, por meio de ação judicial.

Casos Reais e Repercussão

Casos como os da Unimed, Amil e SulAmérica, que descredenciaram hospitais sem substituição adequada em diversos estados, têm gerado aumento significativo nas reclamações de consumidores. Segundo dados da ANS, mais de 2.500 queixas sobre descredenciamentos foram registradas em 2023.

Como Agir em Caso de Descredenciamento Indevido?

1. Reúna Provas: Registre o descredenciamento, notificações recebidas, e documentos que comprovem o uso anterior do serviço (exames, internações, consultas).
2. Busque Laudo Médico: Caso esteja em tratamento, peça um relatório detalhado que demonstre a necessidade da continuidade no local descredenciado.
3. Procure um Advogado Especialista: Um profissional em Direito à Saúde poderá avaliar se houve violação contratual e ingressar com uma ação judicial para:
   • Solicitar liminar para manter o atendimento;
   • Restabelecer a rede credenciada original;
   • Exigir substituição equivalente imediata.

O Que Diz a Jurisprudência?

A Justiça tem considerado abusivo o descredenciamento que prejudica o consumidor, principalmente se:

• O serviço descredenciado era essencial ao tratamento;
• Não houve substituição à altura;
• O consumidor não foi previamente informado.

Nesses casos, o Judiciário pode determinar que o plano restabeleça o atendimento ou indenize o paciente por danos materiais e morais.

Fui Prejudicado pelo Descredenciamento: O Que Fazer?

Se você foi impactado pelo descredenciamento de um hospital, clínica ou laboratório, o primeiro passo é buscar orientação com um advogado especialista em planos de saúde. Esse profissional poderá:

• Analisar se houve descumprimento contratual ou ilegalidade;
• Ingresso com ação judicial para garantir o restabelecimento da rede credenciada;
• Apresentar pedido liminar para garantir atendimento imediato, se necessário;
• Avaliar a possibilidade de indenização por danos materiais e morais.

Mesmo que você não esteja em tratamento no momento do descredenciamento, ainda assim tem o direito de contestar a retirada de hospitais ou clínicas importantes da rede contratada, especialmente quando essas unidades foram um dos motivos para a escolha do plano.

Lembre-se: o direito ao atendimento está garantido por lei e deve ser respeitado. O descredenciamento ilegal pode ser revertido judicialmente, e cada decisão favorável beneficia diretamente o consumidor prejudicado e seus dependentes.

Conclusão

O descredenciamento de hospitais, clínicas ou laboratórios da rede credenciada só é permitido dentro dos critérios legais. Caso contrário, pode ser considerado prática abusiva e ser revertido judicialmente.

Se você foi prejudicado por esse tipo de conduta, entre em contato com a Freitas & Trigueiro Sociedade de Advogados . Você pode ter direito à continuidade do atendimento e, se for o caso, à indenização por danos.

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FAQ – Descredenciamento de Hospital Pelo Plano de Saúde: Seus Direitos

1. O plano de saúde pode mudar a rede credenciada ou descredenciar um hospital a qualquer momento?

Não sem seguir regras. As operadoras podem alterar sua rede, mas devem respeitar normas da ANS, que exigem comunicação prévia aos beneficiários e substituição do hospital descredenciado por outro equivalente.

2. Com quanto tempo de antecedência e como o plano deve avisar sobre o descredenciamento de um hospital?

A operadora deve comunicar a exclusão com, no mínimo, 30 dias de antecedência, por meio eficaz e comprovável (carta, e-mail, aplicativo, etc.), além de atualizar claramente seu site e materiais de divulgação.

3. Como posso confirmar se um hospital foi descredenciado ou ainda faz parte da rede do meu plano?

Consulte o guia médico ou a lista de credenciados no site/app oficial do plano. Em caso de dúvida, ligue para a central de atendimento para confirmação.

4. Estou internado ou em tratamento contínuo (ex: quimioterapia) e o hospital foi descredenciado. O que acontece?

Você tem direito de continuar o tratamento no hospital descredenciado até a alta médica definitiva, com custo integralmente coberto pelo plano, nas mesmas condições anteriores.

5. Quando um hospital é descredenciado, o plano pode colocar qualquer outro no lugar? O que é “substituição por equivalente”?

A substituição deve ser por hospital equivalente, isto é, com capacidade e qualidade similares, oferecendo as mesmas especialidades e localizado no mesmo município. Se não houver alternativa local, o plano deve custear atendimento no hospital descredenciado ou em outro, sem custo extra para você.

6. As regras de aviso e substituição são as mesmas para planos individuais e coletivos?

Sim. Tanto em planos individuais/familiares quanto em planos coletivos, vale o aviso prévio de 30 dias e a obrigação de substituição por prestador equivalente.

7. Qual o papel da ANS nesse processo? Posso reclamar?

A ANS regula e fiscaliza o descredenciamento. Operadoras devem informar a ANS e, em descredenciamento em massa, obter autorização prévia. Você pode registrar reclamação na ANS se houver descumprimento das regras.

8. Mesmo não estando em tratamento, posso contestar o descredenciamento de um hospital importante da minha rede?

Sim. Se a retirada de um hospital de referência reduzir significativamente a qualidade ou o acesso da rede contratada, você pode reclamar à ANS e, se necessário, recorrer ao Judiciário para proteger sua cobertura.

9. O que fazer se o plano descumprir as regras (não avisar, não substituir corretamente, negar continuidade de tratamento)?

Reúna provas (comunicados, protocolos, relatórios), registre reclamação na ANS e procure um advogado especialista em Direito da Saúde para avaliar ação judicial, inclusive com pedido de liminar.

10. Fui prejudicado pelo descredenciamento irregular de um hospital. Posso pedir indenização?

Sim. Se o descumprimento da operadora causar danos materiais (custos de atendimento particular) ou morais (estresse, atrasos no tratamento), você pode buscar indenização na Justiça.