Introdução

Enfrentar uma negativa de tratamento por parte do plano de saúde é uma situação que, infelizmente, aflige muitos beneficiários no Brasil, gerando grande angústia e incerteza. Essa recusa pode ocorrer em momentos críticos e abranger diversos procedimentos indispensáveis, como exames de diagnóstico avançados, cirurgias complexas, sessões de terapia ou o fornecimento de medicamentos de alto custo, deixando o paciente em uma posição de vulnerabilidade justamente quando mais precisa de suporte para sua saúde.

Apesar da frequência com que essas negativas acontecem, é fundamental que os beneficiários estejam cientes de que possuem direitos assegurados por um robusto arcabouço legal. A legislação brasileira, incluindo a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece deveres claros para as operadoras. Compreender as justificativas comuns para as recusas é o primeiro passo para poder contestá-las de forma eficaz.

Este artigo foi elaborado com o propósito de fornecer informações claras e orientações práticas para quem passa por essa dificuldade. Abordaremos as principais causas que levam os planos a negar coberturas, explicaremos o que a legislação e a jurisprudência determinam sobre a obrigatoriedade do fornecimento de tratamentos e demonstraremos como a busca pela via judicial, muitas vezes com um pedido de liminar para garantir o acesso rápido, pode ser o caminho para resolver a situação e garantir seu direito à saúde.

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1. Por que as operadoras negam tratamentos?

As operadoras de planos de saúde frequentemente apresentam uma série de justificativas formais ao negar a cobertura de tratamentos, exames ou medicamentos. Uma das alegações mais comuns é a de que o procedimento solicitado não consta expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista de cobertura mínima obrigatória. Outra razão frequentemente utilizada é classificar o tratamento como “experimental” ou de uso “off-label” (fora das indicações da bula), mesmo que exista respaldo científico, o que pode afetar desde medicamentos imunobiológicos para câncer (como Pembrolizumabe) até técnicas cirúrgicas avançadas, como a cirurgia robótica, por vezes considerada de custo elevado ou sem cobertura específica.

Além dessas questões, as negativas podem se basear no não cumprimento dos prazos de carência previstos no contrato, especialmente para procedimentos complexos ou internações. Também é comum a invocação de cláusulas contratuais que supostamente limitam ou excluem a cobertura para determinados tipos de serviço, como medicamentos de uso oral ou domiciliar, ou terapias específicas. Exemplos notórios incluem recusas de custeio para tratamentos multidisciplinares para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), como a terapia ABA, ou para exames de imagem de alta complexidade, como o PET-Scan, sob a alegação de não cumprimento de diretrizes de utilização (DUTs) ou falta de previsão contratual explícita.

É fundamental entender, entretanto, que nem sempre essas alegações apresentadas pelas operadoras são legalmente sustentáveis. Muitas vezes, as negativas baseadas exclusivamente na ausência do Rol da ANS, no caráter supostamente experimental de terapias já consagradas na prática médica, ou em cláusulas contratuais consideradas abusivas podem ser revertidas. O Poder Judiciário brasileiro frequentemente entende que a prescrição médica fundamentada e a necessidade do paciente para garantir sua saúde e qualidade de vida devem prevalecer sobre interpretações restritivas das operadoras.

2. O que diz a lei sobre a negativa de tratamento?

A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece diversas garantias ao beneficiário. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege contra práticas abusivas. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também regula a cobertura mínima obrigatória. Dessa forma, se o tratamento estiver no rol da ANS ou for considerado essencial à saúde, a operadora não pode simplesmente negar.

3. Como reagir à negativa de tratamento?

1. Entre em contato com a operadora: Solicite uma justificativa por escrito;
2. Registre reclamação na ANS: A Agência pode intermediar e, em muitos casos, multar a operadora;
3. Procure ajuda jurídica: Um escritório especializado em Direito à Saúde, como a Freitas & Trigueiro, pode ajuizar uma ação com pedido de liminar;
4. Junte provas médicas: Laudos, receitas e indicações do especialista reforçam a necessidade do procedimento.

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4. A importância da liminar

A liminar representa uma ferramenta jurídica essencial em ações contra planos de saúde, tratando-se de uma decisão judicial provisória, porém de cumprimento imediato, concedida em caráter de urgência logo no início do processo. Sua principal característica é a celeridade, fundamental em questões de saúde, pois permite uma intervenção rápida do Judiciário para proteger o bem-estar do paciente antes que a demora natural do trâmite processual possa causar prejuízos ou agravar sua condição.

Ao obter uma liminar favorável, o plano de saúde é legalmente obrigado a autorizar e custear imediatamente o tratamento, exame ou cirurgia que havia sido negado, muitas vezes sob pena de multas diárias em caso de descumprimento. Essa obrigatoriedade imediata é crucial justamente nos casos em que a espera pela decisão final da ação colocaria a saúde ou até mesmo a vida do paciente em risco iminente, prevenindo o agravamento da condição clínica devido à falta do cuidado médico necessário no tempo certo.

É importante compreender que a liminar, apesar de seu efeito prático imediato e decisivo para o paciente, tem natureza provisória. Ela permite que o tratamento seja iniciado ou continuado sem demora, mas não encerra a discussão principal do processo judicial. A decisão final sobre o mérito da causa – ou seja, a análise aprofundada e definitiva se a negativa do plano foi ou não correta e legal – ocorrerá posteriormente, garantindo assim que o direito à saúde seja protegido de forma emergencial enquanto os aspectos legais são integralmente debatidos.

5. Quando cabe indenização?

Além de garantir o procedimento, o beneficiário pode ter direito a indenizações por danos morais e materiais. Casos em que a negativa coloca em risco a vida ou agrava o estado de saúde do paciente são considerados situações graves, podendo resultar em condenações significativas para a operadora.

Se o seu plano de saúde negou um procedimento fundamental, não espere. Entre em contato com o Freitas & Trigueiro Sociedade de Advogados e conte com uma equipe especializada para assegurar seus direitos de forma rápida e eficaz.