Introdução

Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um exame essencial, saiba que essa prática pode ser considerada abusiva. A recusa baseada na ausência do exame no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é comum — mas a legislação atual e decisões judiciais garantem que exames com respaldo científico devem ser autorizados.

Neste artigo, você entenderá quando a negativa é ilegal, o que diz a Lei dos Planos de Saúde, e como garantir seu exame, mesmo fora da lista da ANS.

Entre em contato com o Freitas e Trigueiro, escritório especialista em planos de saúde, e saiba como resolver o seu caso!

Por Que os Planos de Saúde Negam Exames?

As justificativas mais comuns das operadoras são:

• Alegação de que o exame não está previsto no contrato;
• Não cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS;
• Exame fora do Rol da ANS;
• Prescrição feita por médico fora da rede credenciada.

Contudo, essas justificativas nem sempre são legítimas. Quando o plano cobre a segmentação ambulatorial, por exemplo, a exclusão de exames essenciais pode ser considerada abusiva.

O que são as Diretrizes de Utilização?

A ANS estabelece diretrizes específicas para a realização de alguns exames, previstas no Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021. Mesmo que o exame esteja incluído no Rol (Anexo I), ele pode ter sua cobertura condicionada a critérios clínicos detalhados nessas diretrizes.

Exemplo: A angiotomografia arterial de membros inferiores está no Rol, mas sua cobertura obrigatória depende do cumprimento da DUT 116, o que pode limitar o acesso de pacientes que não atendem aos critérios.

O que diz a Lei dos planos de saúde?

Com a Lei nº 14.454/2022, o cenário mudou significativamente. Agora, os planos de saúde são obrigados a cobrir exames fora do rol da ANS, desde que:

• I – haja comprovação de eficácia científica, com base em evidências e plano terapêutico;
• II – o exame tenha recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou de pelo menos um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.

Trecho da Lei 9.656/98:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada desde que atenda a critérios técnicos e científicos.”

A justiça confirma: negativa de exame é abusiva.

Diversas decisões judiciais reforçam o entendimento de que o rol da ANS não é taxativo. Confira um exemplo:

“A negativa de cobertura de exame necessário ao diagnóstico de câncer é ilegal, ainda que o procedimento não esteja no rol da ANS. O rol não é limitativo, mas apenas define o mínimo a ser coberto. A recusa gerou dano moral e o plano foi condenado.” – TJPE

Essa jurisprudência reflete o princípio da função social do contrato e da proteção da parte mais vulnerável na relação de consumo.

O que fazer se o plano negar um exame?

1. Solicite Relatório Médico Detalhado Peça ao seu médico um relatório técnico, que justifique a necessidade do exame com base no quadro clínico e evidências científicas.
2. Solicite a Reanálise na Operadora Com o relatório em mãos, protocole novo pedido junto ao plano. Caso persista a negativa, registre uma reclamação na ANS pelo site oficial ou pelo telefone 0800 701 9656.
3. Consulte um Advogado Especialista Se ainda assim o exame for negado, um advogado especializado em saúde pode entrar com ação judicial com pedido de liminar para garantir o exame de forma urgente.

A liminar é uma decisão provisória concedida em até 48 horas, quando há risco de agravamento da saúde do paciente.

Agende uma consulta com o Freitas & Trigueiro Advocacia e receba uma análise personalizada do seu caso. Nossa equipe é especialista em planos e está pronta para te ajudar a fazer valer seus direitos.

Esse tipo de ação é causa ganha?

Nenhuma ação judicial pode ser considerada “causa ganha”, mas o histórico de decisões favoráveis fortalece a tese. A atuação de um advogado experiente é essencial para:

• Montar uma petição bem fundamentada;
• Anexar relatórios e evidências clínicas;
• Demonstrar o risco de dano irreversível com a recusa do exame.

Conclusão

O plano de saúde não pode negar exames necessários com base em argumentos frágeis como ausência no rol da ANS ou prescrição fora da rede. A legislação e a Justiça protegem o consumidor nessas situações.

Se você teve um exame negado, não aceite a recusa sem contestar. Com o auxílio de um advogado especialista, é possível garantir o acesso ao exame por meio de liminar e responsabilizar a operadora pela conduta abusiva.

A saúde é um direito. A negativa de um exame essencial pode colocar sua vida em risco — e isso a Justiça não tolera. Fale Agora com a nossa equipe especializada e entenda como garantir seus direitos.

FAQ – Negativa de Exames Pelo Plano de Saúde: Seus Direitos

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir todos os exames que meu médico solicita?

Sim, em geral. Se o exame for necessário para diagnosticar ou tratar uma doença com cobertura contratual, a operadora não pode negá-lo apenas por discordar da conduta médica ou do custo. Deve haver justificativa clínica clara no pedido. Negativas só são válidas se o exame for realmente desnecessário, experimental sem respaldo ou alheio ao quadro clínico.

2. Meu exame não está no Rol da ANS. O plano pode negar? E a Lei 14.454/2022?

A operadora pode recusar administrativamente, mas essa negativa costuma ser ilegal. A Lei 14.454/2022 obriga cobertura de exames fora do Rol quando atendem a pelo menos um critério:

• Comprovação de eficácia científica e inserção em plano terapêutico;
• Recomendação da Conitec;
• Recomendação de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.

Com respaldo técnico e justificativa médica, a ausência no Rol não impede a cobertura.

3. Quais exames são mais negados e por quê?

Geralmente exames de alto custo ou recentes, como:

• PET-CT / PET-Scan: Negados por não se encaixar nas DUTs da ANS para certos cânceres.
• Exames genéticos / painéis moleculares: Considerados “experimentais” ou ausentes de DUT, embora fundamentais em oncologia e doenças raras.
• Ressonâncias especializadas e testes imunológicos complexos

Essas recusas costumam ocorrer por custo ou falta de regulamentação específica, mas são frequentemente contestáveis.

4. Além de não estar no Rol, quais outros motivos o plano pode alegar para negar um exame?

• Não cumprimento de DUTs: Exame listado, mas sem atender critérios de indicação (idade, diagnóstico anterior, etc.).
• Carência: Em alguns casos (ex: exames de alta complexidade) e se o paciente ainda estiver no período de carência, exceto em urgência/emergência.
• Justificativa médica insuficiente: Pedido incompleto ou sem indicação clara da necessidade do exame.

5. Meu médico pediu o exame com urgência. O que faço se o plano negar ou demorar?

A urgência deve acelerar a análise. Se houver negativa ou demora excessiva (além dos prazos da ANS), procure imediatamente um advogado especializado para ajuizar ação com pedido de liminar (tutela de urgência).

6. A liminar para liberar exame funciona? Quanto tempo leva?

Sim. Bem fundamentada com relatório médico que demonstre necessidade e urgência, uma liminar pode ser concedida em 24–48 horas, obrigando o plano a custear o exame imediatamente.

7. Qual o prazo máximo para o plano autorizar um exame?

Segundo a ANS, a partir do pedido com documentação completa:

• Exames laboratoriais simples: 3 dias úteis;
• Demais exames de imagem e alta complexidade: 10 dias úteis;
• Procedimentos de alta complexidade (PAC): até 21 dias úteis.

Descumprimento autoriza reclamação na ANS e embasa ação judicial.

8. Quais documentos são essenciais para pedir autorização ou ação judicial?

• Pedido médico legível, com nome do exame;
• Relatório médico detalhado, descrevendo diagnóstico, hipótese clínica e necessidade do exame;
• Negativa formal escrita, se já existir;
• RG, CPF, comprovante de residência e carteirinha do plano.

9. Paguei particular por urgência. Posso pedir reembolso?

Sim. Se a negativa for ilegal e você tiver desembolsado para não prejudicar sua saúde, pode requerer reembolso integral na Justiça, anexando recibos, prescrição e negativa do plano.

10. A negativa indevida pode gerar indenização por danos morais?

Sim. Recusa injustificada de exame essencial, causando sofrimento, atraso no tratamento, agravo clínico ou sensação de desamparo, pode gerar condenação da operadora a indenizar por danos morais.

11. O exame precisa estar listado no meu contrato para ter cobertura?

Não. Se a doença (CID) é coberta e o exame é essencial para seu diagnóstico ou tratamento, conforme prescrição médica e respaldo técnico (Lei 14.454/2022), a cobertura é devida, mesmo que o exame específico não conste no contrato ou no Rol da ANS.