Tratamentos mais negados pelo plano de saúde

O aumento das negativas de cobertura para tratamentos clínicos e terapêuticos é uma realidade crescente na saúde suplementar brasileira.

Pacientes com doenças crônicas, condições oncológicas e necessidades de reabilitação contínua frequentemente enfrentam dificuldades para obter autorização dos planos de procedimentos e terapias prescritas por seus médicos. Quando há a recusa, as consequências vão além do lado financeiro.

A interrupção de uma terapia pode comprometer o prognóstico clínico de forma irreversível. No entanto, o que as pessoas não sabem é que é possível contestar judicialmente essa decisão.

Neste texto, você vai saber quais são os tratamentos mais negados pelo plano de saúde e os direitos do beneficiário diante de uma recusa. Se está passando por isso, é importante buscar uma orientação jurídica.

Quais são os tratamentos mais negados pelo plano de saúde?

Dentro dos tratamentos mais negados pelo plano de saúde, não há somente os cirúrgicos ou medicamentosos. Há ainda uma categoria igualmente relevante e pouco debatida: os clínicos e terapêuticos.

Estes procedimentos não envolvem sala de cirurgia, porém são centrais para a recuperação, o desenvolvimento e a qualidade de vida de quem deles depende.

1. Reabilitação e terapias

Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia estão entre os tratamentos mais negados na saúde suplementar. A forma mais frequente de recusa é a limitação arbitrária de sessões autorizadas.

O plano de saúde estabelece um teto fixo, sem considerar o quadro clínico do paciente nem a indicação médica que justifica a continuidade do acompanhamento.

Para pacientes com sequelas neurológicas, doenças degenerativas ou condições musculoesqueléticas crônicas, a interrupção por limite de sessões pode gerar perda funcional permanente.

A negativa de cobertura com base exclusivamente em quantidade predefinida, sem avaliação clínica individual, pode configurar restrição abusiva quando há indicação médica formal que a contradiz.

2. Tratamentos para autismo (TEA)

Crianças e adultos com Transtorno do Espectro Autista (TEA) dependem de acompanhamento multidisciplinar contínuo. A terapia ABA, a fonoaudiologia e a terapia ocupacional integram os protocolos reconhecidos para o desenvolvimento de habilidades comunicativas, sociais e funcionais.

Os planos de saúde tendem a negar sessões adicionais sob o argumento de “excesso” ou ausência do método no rol da ANS.

Contudo, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que os planos de saúde garantam cobertura para o método ou técnica indicados pelo médico assistente aos pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

3. Home care

O atendimento domiciliar é frequentemente negado pelos planos de saúde mesmo quando indicado como substituto seguro da internação hospitalar. A discussão sobre a cobertura do atendimento domiciliar envolve critérios jurídicos e médicos próprios.

Quando a negativa recai sobre essa modalidade, vale entender em detalhes quando o plano de saúde é obrigado a fornecer home care e quais medidas podem ser adotadas para contestar a recusa.

4. Tratamentos oncológicos não cirúrgicos

Radioterapia, quimioterapia oral, imunoterapia e terapias-alvo são um dos tratamentos mais negados pelo plano de saúde. Geralmente, a recusa ocorre sob o argumento de tratamento experimental ou de ausência na lista padrão de procedimentos.

Essa alegação, quando aplicada de forma genérica, ignora os protocolos oncológicos amplamente reconhecidos pela literatura científica e pelas próprias diretrizes regulatórias.

A cobertura de tratamentos oncológicos não cirúrgicos é um dos temas que mais gera ações judiciais na saúde suplementar. Em 2025, uma lei garantiu expressamente o acesso ao tratamento de doenças raras, reforçando o entendimento de que a ausência no rol padrão não é critério suficiente para fundamentar uma negativa.

5. Saúde mental

Internações psiquiátricas com prazo limitado arbitrariamente e recusas de continuidade de tratamento ambulatorial são duas das formas mais recorrentes de negativa de cobertura em saúde mental. O plano de saúde concede alta administrativa ao paciente, estabelecendo um prazo para a internação sem avaliação clínica individual.

A prática é expressamente vedada pela Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, que considera abusiva qualquer cláusula que restrinja o tempo de internação hospitalar do segurado.

Assim, a descontinuidade do tratamento psiquiátrico em situação de crise representa risco concreto para a integridade do paciente e é um dos contextos em que a reversão judicial ocorre com maior frequência.

6. Tratamentos fora da rede credenciada

Quando não há especialista disponível na rede credenciada do plano de saúde para um tratamento específico, a operadora tem a obrigação de garantir o acesso fora da rede, sem cobrança adicional ao beneficiário. A recusa ou a exigência de coparticipação elevada, nessa situação, é ilegal.

Esse direito é especialmente relevante em regiões com baixa densidade de profissionais credenciados ou quando o tratamento exige formação específica que a rede não dispõe.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS define os prazos máximos de atendimento e as regras de acionamento externo quando esses prazos não são cumpridos pelo plano. Se tem tido muitas negativas para tratamento, entre em contato com o Freitas e Trigueiro para orientação jurídica.

As alegações mais usadas pelos planos de saúde

As alegações dos planos de saúde para recusar a cobertura variam conforme o tipo de tratamento, mas há um conjunto que se repete. Confira as mais comuns.

1. O tratamento é “experimental”

Este argumento é frequentemente aplicado a imunoterapias, terapias ABA e procedimentos oncológicos de última geração. O problema é que “experimental” tem uma definição técnica precisa: ausência de evidências científicas consolidadas.

Além disso, o termo não equivale a “ausente da lista de procedimentos” ou “recém-aprovado”.

2. Ausência no rol da ANS

A alegação de ausência no rol da ANS é outra recorrente. O entendimento do Supremo Tribunal Federal, firmado no julgamento da ADI 7.265, é de que o rol possui “taxatividade mitigada”.

Vale ressaltar que a ausência na lista não é, por si só, fundamento suficiente para negar a cobertura quando há indicação médica e respaldo em evidências científicas ou em diretrizes de entidades médicas reconhecidas.

3. Doença preexistente e prazo de carência

Há ainda negativas baseadas em suposta doença preexistente e em prazo de carência, cujas aplicações têm limites definidos pela regulamentação da ANS, e recusas que não são formalizadas por escrito, em violação direta à Resolução Normativa nº 319 da ANS.

Conhecer as justificativas mais comuns das operadoras negarem tratamentos é fundamental para o paciente avaliar se a recusa recebida tem ou não amparo legal. Um advogado especialista em direito à saúde pode orientar melhor o seu caso.

Negativa abusiva ou legítima: como identificar a diferença?

Nem toda recusa de plano de saúde é necessariamente ilegal. Há situações em que a operadora tem amparo regulatório para negar determinada cobertura. Identificar a diferença entre uma negativa legítima e uma abusiva é o ponto de partida para decidir se vale contestar.

A Justiça tem atuado de forma consistente na reversão de negativas que se apoiam em argumentos genéricos. O caso do acesso ao omalizumabe para urticária crônica ilustra como decisões judiciais reconhecem a abusividade de recusas que desconsideram o quadro clínico individual do paciente.

O arcabouço legal que sustenta as contestações bem-sucedidas combina a Lei nº 14.454/2022, que estabelece critérios para cobertura além da lista padrão da ANS, com a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde.

A jurisprudência consolidada do STJ sobre abusividade de cláusulas restritivas completa esse arcabouço. Uma análise jurídica do caso concreto é indispensável para identificar qual fundamento se aplica.

O que fazer ao receber uma negativa de tratamento?

Receber uma recusa do plano de saúde para um tratamento prescrito exige ação organizada e imediata. A forma como o paciente reage nos primeiros dias pode determinar a agilidade com que a cobertura é garantida.

Primeiros passos do paciente

O primeiro passo é obter a negativa por escrito. A Resolução Normativa nº 319 da ANS obriga os planos de saúde a justificarem em linguagem clara, no prazo de até 48 horas, qualquer recusa de cobertura. Se a justificativa não for enviada dentro desse prazo, já há irregularidade formal que pode ser contestada.

Em seguida, o paciente deve reunir a documentação médica que comprova a necessidade do tratamento: laudos, relatórios e pedidos do médico assistente. Essa documentação é essencial tanto para uma contestação administrativa junto à ANS quanto para uma eventual ação judicial.

Quem também teve negados medicamentos pelo plano pode verificar as bases jurídicas específicas no conteúdo sobre medicamentos mais negados pelo plano de saúde.

O que é uma liminar?

A liminar é uma decisão judicial provisória, concedida antes do julgamento final do processo, que obriga o plano de saúde a fornecer o tratamento de forma imediata. É o instrumento mais utilizado quando a urgência do caso não permite aguardar o trâmite regular.

Para que a liminar seja deferida, o juiz avalia dois critérios: a verossimilhança do direito alegado, verificada pela indicação médica clara e pela aparente ilegalidade da recusa, e o perigo de dano irreparável com a demora, verificado pelo risco clínico que a ausência do tratamento representa.

Em casos oncológicos, psiquiátricos agudos e pediátricos com TEA, as liminares são concedidas com frequência considerável quando esses elementos estão bem documentados.

Quando a ação judicial é o caminho?

A via judicial torna-se necessária quando o plano de saúde mantém a negativa após contestação administrativa e quando a urgência clínica não comporta os prazos da ANS. O processo de contestação interna pela operadora ou pela agência regulatória pode ser insuficiente em situações em que a continuidade do tratamento é imediata.

Um profissional jurídico qualificado pode avaliar se a situação justifica o pedido de liminar, identificar o foro competente e estruturar o pedido com os fundamentos mais adequados ao caso concreto.

Freitas e Trigueiro: defesa do direito ao tratamento de saúde

O Freitas & Trigueiro atua na defesa de pacientes que tiveram tratamentos negados pelos planos de saúde, com atendimento presencial em João Pessoa (PB) e suporte jurídico em todo o Brasil.

Além disso, o escritório possui experiência em demandas envolvendo terapias para TEA, tratamentos oncológicos, medicamentos de alto custo e outras recusas frequentes das operadoras.

A demora para contestar uma negativa pode comprometer o início ou a continuidade do tratamento. Por isso, a equipe realiza uma análise rápida do caso para identificar se a recusa é abusiva, avaliar a necessidade de medidas urgentes e definir a estratégia jurídica mais adequada.

A importância de um advogado qualificado em Direito da Saúde

Contestar a recusa do plano de saúde exige conhecimento técnico em regulação da saúde suplementar e familiaridade com a jurisprudência do STJ e do STF. Um advogado especialista em Direito da Saúde identifica o fundamento jurídico adequado a cada situação clínica específica.

Esse profissional sabe avaliar se a recusa é passível de reversão administrativa ou exige ação judicial urgente, como estruturar o pedido de liminar e quais documentos são indispensáveis.

A diferença entre uma contestação bem fundamentada e uma mal estruturada pode definir semanas de diferença no acesso ao tratamento.

Agende uma consulta

O Freitas & Trigueiro oferece análise jurídica individualizada para casos de negativa de cobertura por planos de saúde em João Pessoa (PB) e em todo o Brasil, com atendimento online para clientes de outras localidades. Cada caso é avaliado a partir da documentação clínica e do histórico com a operadora.

Para pacientes que receberam uma recusa, o primeiro contato com o escritório permite mapear as possibilidades e definir a estratégia mais adequada ao caso. A orientação de um advogado qualificado em Direito da Saúde pode ser determinante para garantir o acesso ao cuidado ininterrupto.

Se você ou um familiar teve um tratamento negado pelo plano de saúde, não aceite a recusa como definitiva sem antes verificar se ela está amparada pela legislação vigente.

As informações fornecidas neste texto são apenas para fins informativos e educacionais e não substituem a análise técnica do caso aplicado.

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Artigo revisado por

Bruna de Freitas Mathieson & Deyse Trigueiro de Albuquerque Lima

Advogadas especialistas em Direito à Saúde  ·  OAB/PB 15.443 e 15.068  ·  Sócias do Freitas & Trigueiro Advocacia  ·  Atuação em São Paulo, João Pessoa e em todo o Brasil

FAQ – Dúvidas frequentes sobre tratamentos mais negados pelo plano de saúde

1. Quais são os tratamentos mais negados pelo plano de saúde?

Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ABA para autismo, quimioterapia oral, imunoterapia, home care, internações psiquiátricas e tratamentos fora da rede credenciada lideram as recusas. A maioria das negativas envolve tratamentos contínuos ou ausentes do rol padrão da ANS.

2. O que fazer em caso de negativa de cobertura para tratamentos ou exames?

Solicite a negativa por escrito: o plano de saúde tem até 48 horas para justificar formalmente (Resolução Normativa nº 319). Reúna a documentação médica e busque avaliação jurídica para verificar se a recusa é abusiva e qual a medida mais adequada para revertê-la.

3. O plano de saúde pode recusar um tratamento experimental?

Pode, dentro de limites. O argumento de tratamento experimental não é válido quando o método é reconhecido por protocolos clínicos e indicado pelo médico assistente. A ADI 7.265 e a Lei nº 14.454/2022 estabelecem critérios para cobertura fora do rol quando há amparo científico.

4. O que é o rol da ANS e por que ele afeta a liberação de tratamentos?

O rol da ANS é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. O STF, no julgamento da ADI 7.265, firmou o entendimento de “taxatividade mitigada”: a ausência no rol não justifica, sozinha, a recusa quando há indicação médica e respaldo em evidências científicas reconhecidas.

5. Quando devo procurar um advogado especialista em Direito da Saúde?

Assim que receber a negativa formal. A avaliação jurídica qualificada permite identificar se a recusa é abusiva, qual a via de contestação mais eficiente e se há urgência que justifique o pedido de liminar para garantir o tratamento sem aguardar o julgamento definitivo.

6. Doenças preexistentes justificam a recusa total de atendimento?

Via de regra, não. A Resolução Normativa nº 558 da ANS limita o uso de doença preexistente como fundamento de negativa. O plano pode aplicar carências ou cobertura parcial conforme o contrato, mas não pode recusar cobertura total com base apenas na preexistência sem seguir os critérios regulamentares.

7. O que o paciente precisa fazer diante de uma negativa?

Documentando toda a comunicação com o plano, solicitando sempre a recusa por escrito, preservando pedidos médicos e laudos, e buscando orientação jurídica para avaliar a legalidade da recusa. A contestação pela ANS é uma das opções antes da via judicial.

8. Terapias de uso contínuo sofrem limites de sessões?

Os planos frequentemente impõem limites, mas a prática pode ser abusiva quando contraria indicação médica. Para pacientes com TEA, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS veda a limitação de sessões com base exclusiva no rol quando há prescrição médica formal.

9. Medicamentos de alto custo podem ser negados se forem de uso domiciliar?

Depende do contrato e do tipo de medicamento. As bases jurídicas para reverter negativas de medicamentos negados pelo plano de saúde são tratadas em detalhe no conteúdo específico desta série, com fundamentos próprios para cada categoria.

10. Quanto tempo demora para reverter tratamentos negados na Justiça?

Com pedido de liminar bem fundamentado, a decisão pode ser obtida em 24 a 72 horas. O processo principal pode durar meses. A urgência clínica do caso é o principal critério para priorizar ou não a tutela de urgência como medida inicial.