Poucas coisas geram mais angústia do que sair da consulta com um pedido de exame na mão e ouvir do plano de saúde que a autorização foi negada — ou simplesmente não sair. O exame que deveria confirmar um diagnóstico e orientar o tratamento vira uma parede burocrática, e a insegurança sobre a saúde só aumenta.

O problema é que muitos beneficiários acreditam que a palavra final é da operadora. Não é. Quando o plano de saúde negou exame indicado pelo médico assistente, na maioria dos casos a recusa é indevida — e existem prazos, direitos e caminhos claros para reverter a situação.

Este guia explica os prazos que a ANS impõe ao plano, por que a negativa costuma ser abusiva e o que fazer para conseguir o exame — inclusive por liminar. E mostra como o Freitas & Trigueiro pode agir ao seu lado, com rapidez.

O plano de saúde pode negar um exame pedido pelo médico?

Em regra, não. Quando o exame é indicado pelo médico assistente para investigar ou acompanhar uma doença de cobertura obrigatória, o plano de saúde não pode simplesmente recusá-lo. A definição do exame necessário é uma decisão clínica de quem acompanha o paciente — e a operadora não pode substituir esse julgamento por um critério meramente administrativo ou de custo.

O médico pode negar pedido de exame?

Essa é uma dúvida frequente, e a resposta é importante: o médico assistente é quem indica o exame; o médico auditor do plano de saúde não substitui essa decisão. Ele não pode, isoladamente, negar um exame regularmente prescrito pelo profissional que acompanha o caso. Havendo divergência técnica, a regulamentação da ANS prevê o procedimento de junta médica — e não a simples recusa unilateral do exame indicado.

Quais os prazos que o plano tem para autorizar um exame?

A ANS fixa prazos máximos, e conhecê-los é uma arma poderosa contra a demora. Segundo a RN nº 259/2011 (com as atualizações da RN 566/2022):

• Exames laboratoriais de análises clínicas em regime ambulatorial: até 3 dias úteis;
• Demais exames de diagnóstico (como os de imagem) em regime ambulatorial: até 10 dias úteis;
• Procedimentos de alta complexidade (PAC): até 21 dias úteis;
• Situações de urgência e emergência: atendimento imediato.

Além disso, desde 1º de julho de 2025, a RN nº 623/2024 reforçou as regras de resposta às solicitações do beneficiário, incluindo o dever de comunicar a negativa por escrito.

Atenção à “negativa branca”

Nem toda recusa é expressa. Quando a operadora não autoriza, mas também não responde formalmente dentro do prazo, configura-se a chamada negativa branca — um silêncio que equivale à recusa indevida e viola as regras da ANS. Ou seja, a demora injustificada já é, por si só, um problema exigível.

Por que a negativa de exame costuma ser abusiva

Quando há indicação médica, a recusa do exame não autorizado pelo plano de saúde encontra vários obstáculos legais. A Lei nº 9.656/1998 obriga a cobertura do tratamento das doenças previstas, o que inclui os exames necessários ao diagnóstico. A Lei nº 14.454/2022, com a ADI 7.265, fixou que o Rol da ANS é taxativo com exceções — então nem a ausência de um exame na lista autoriza, por si só, a recusa. E o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos planos conforme a Súmula 608 do STJ, considera nulas as cláusulas que restringem direitos essenciais do contrato.

Em resumo: quando o plano de saúde negou exame apoiado apenas em cláusula contratual, custo ou ausência no Rol, há sólidos fundamentos para contestá-la.

Plano de saúde negou exame: o que fazer

Agir de forma organizada aumenta muito as chances de reverter a recusa:

• Exija a negativa por escrito, com o motivo e a indicação da cláusula ou do dispositivo legal — é um direito seu (RN 623/2024) e a prova central de qualquer contestação;
• Reúna a documentação médica: o pedido do exame, o relatório do médico assistente justificando a necessidade e os exames anteriores relacionados;
• Registre o protocolo: guarde a data e o número de protocolo da solicitação e da negativa. O beneficiário também pode registrar reclamação junto à ANS, embora a urgência nem sempre seja compatível com esse trâmite;
• Busque a via judicial: com a documentação em mãos, a ação com pedido de liminar costuma ser o caminho mais rápido para obter a autorização. É aqui que atuamos.

Conclusão

Quando o plano de saúde negou exame indicado pelo médico, a recusa raramente é a palavra final. A ANS impõe prazos (3 dias úteis para exames laboratoriais, 10 para os demais de diagnóstico), a lei protege o beneficiário e a “negativa branca” também é exigível.

Com a negativa por escrito e o relatório médico em mãos, a reversão — inclusive por liminar — é um caminho concreto. A atuação técnica e rápida do Freitas & Trigueiro é o que transforma o direito ao diagnóstico em autorização efetiva, sempre com análise individualizada de cada caso.

Veja também

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Artigo revisado por

Bruna de Freitas Mathieson & Deyse Trigueiro de Albuquerque Lima

Advogadas especialistas em Direito à Saúde  ·  OAB/PB 15.443 e 15.068  ·  Sócias do Freitas & Trigueiro Advocacia  ·  Atuação em São Paulo, João Pessoa e em todo o Brasil

Perguntas frequentes sobre negativa de exame pelo plano de saúde