Plano de saúde negou a cirurgia indicada pelo meu médico: o que fazer?

A cirurgia estava marcada. Você organizou os exames, avisou o trabalho, preparou a família — e então veio o telefonema, a mensagem no aplicativo ou o silêncio do hospital: o convênio não autorizou. Nessa hora, quase todo mundo comete um de dois erros: aceita o “não” como definitivo ou parte para a briga sem saber contra o quê.

Os dois caminhos custam caro. Quando o plano de saúde negou cirurgia, por trás da mesma frase — “não foi autorizado” — pode haver carência, doença preexistente, uma discussão sobre o Rol da ANS, uma diretriz de utilização, o material cirúrgico ou uma alegação de finalidade estética. Cada motivo tem regra própria e se contesta de um jeito diferente; nem toda recusa é ilegal, e nenhuma justificativa da operadora encerra a discussão sozinha.

Este guia percorre os motivos um a um, mostra os prazos que a operadora é obrigada a cumprir, os documentos que sustentam a contestação e as duas vias disponíveis — a administrativa, na ANS, e a judicial. Ao terminar, você vai saber identificar qual é o seu caso e qual o próximo passo possível.

O plano de saúde pode negar uma cirurgia?

Depende. A operadora pode discutir a cobertura quando o contrato não possui a segmentação necessária, o procedimento é exclusivamente estético, não foram cumpridos requisitos regulatórios ou existe outra exclusão válida. Por outro lado, a negativa pode ser contestada quando a doença e o tratamento estão cobertos, a cirurgia foi indicada de forma fundamentada e a restrição esvazia a assistência contratada.

Se o plano de saúde negou cirurgia no seu caso, a análise não deve considerar apenas o nome do procedimento. É preciso verificar a doença tratada, a finalidade do procedimento, a técnica solicitada, os materiais necessários, a rede disponível, o tipo de contrato e a justificativa formal da operadora. O panorama dos demais conflitos entre paciente e operadora está no índice de guias sobre direitos do beneficiário de plano de saúde.

Negativa verbal, negativa por escrito e a chamada negativa branca

Na prática, três situações aparecem: a negativa por escrito, com o motivo declarado; a negativa verbal, informada por telefone ou no balcão; e a chamada negativa branca, em que o plano de saúde não autoriza cirurgia nenhuma formalmente — a autorização simplesmente não sai. As três precisam ser documentadas.

A operadora tem o dever de informar o motivo da recusa. Anote o número do protocolo de todo contato — é ele que amarra a data e o conteúdo do que foi dito, e é o que transforma o silêncio da operadora em fato datado.

Por que o plano de saúde nega uma cirurgia?

Quando o plano de saúde nega procedimento cirúrgico, as justificativas mais comuns envolvem carência, ausência no Rol da ANS, descumprimento de Diretriz de Utilização, divergência sobre a técnica ou os materiais, falta de documentação, rede não credenciada ou alegação de finalidade estética. Cada motivo exige uma resposta diferente — por isso vale identificar o seu antes de qualquer outra coisa.

Plano de saúde negou cirurgia por carência: pode?

Nos contratos sujeitos à Lei nº 9.656/1998, os limites máximos de carência não são iguais para todas as situações. O prazo de 24 meses não é carência comum de cirurgia: ele se refere à cobertura parcial temporária por doença ou lesão preexistente declarada, restrita a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados àquela condição.

O ponto que mais gera conflito é justamente a urgência, tratada na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, que considera abusiva a cláusula de carência para urgência ou emergência que ultrapasse 24 horas contadas da contratação. Isso não transforma toda cirurgia em urgência: a caracterização é clínica e precisa vir do médico, com a descrição do quadro, do risco da demora e da razão pela qual o procedimento não pode aguardar. As regras gerais estão na página de carência do plano de saúde.

Negativa porque a cirurgia não está no Rol da ANS ou é fora da bula

O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos regulamentados, conforme a segmentação contratada. A ausência de um procedimento no Rol não significa cobertura automática — nem recusa necessariamente válida.

A Lei nº 14.454/2022 acrescentou ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 os critérios para cobertura de procedimento fora do Rol. Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, o Supremo Tribunal Federal reconheceu a validade dessa previsão e fixou requisitos cumulativos — entre eles a prescrição por profissional habilitado, a ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no Rol, a comprovação de eficácia e segurança respaldada por evidências científicas e o registro na Anvisa. Cumulativos significa que a falta de um deles compromete o pedido.

O mesmo raciocínio alcança o chamado uso fora da bula (off-label): quando o medicamento ou a técnica tem registro na Anvisa, mas é prescrito para indicação diferente da que consta na bula. A negativa apoiada apenas nesse argumento também não encerra a discussão — a análise passa pelos mesmos requisitos, e o que decide é a demonstração de evidência científica para aquele uso e a ausência de alternativa adequada no Rol, descritas no relatório do médico assistente.

Duas consequências práticas: estar fora do Rol ou fora da bula não encerra a discussão, mas a indicação médica sozinha também não a resolve; e o relatório médico deixa de ser detalhe para ser o centro do caso, porque é ele que demonstra por que as alternativas do Rol não servem para você.

Não preencho a DUT: então perdi o direito à cirurgia?

Não é isso que a resposta do plano significa. A Diretriz de Utilização (DUT) é uma regra administrativa: ela define em quais condições a operadora é obrigada a autorizar o procedimento sem discussão. Quando o plano responde que “os critérios da DUT não foram atendidos”, ele está dizendo que não vai autorizar pela via administrativa — não que a cobertura esteja excluída.

Na prática, é frequente que o Judiciário afaste negativas baseadas em DUT quando o relatório do médico assistente demonstra, de forma fundamentada, que o procedimento é necessário para aquele paciente e que as alternativas previstas na diretriz não se aplicam ao caso — porque já falharam, porque são contraindicadas ou porque o quadro clínico é distinto do que a diretriz pressupõe. O entendimento recorrente é que a diretriz, criada como critério geral, não pode se sobrepor à necessidade concreta demonstrada nos autos. Isso não significa resultado garantido: cada caso depende da prova.

Antes de aceitar a recusa, peça à operadora a indicação exata do critério considerado ausente e leve essa resposta ao médico — muitas vezes o critério existe no prontuário e simplesmente não foi enviado, e nos demais casos é o relatório detalhado que abre tanto a reanálise administrativa quanto a via judicial.

Negativa da técnica, prótese, órtese ou material cirúrgico

Às vezes a operadora autoriza a cirurgia, mas recusa a técnica solicitada, uma prótese, uma órtese ou outro material. A Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória apenas as próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico — e a exclusão de item indispensável e diretamente ligado a procedimento coberto pode ser considerada abusiva. Isso não significa, porém, que toda marca ou modelo escolhido deva ser aceito sem avaliação.

O relatório médico deve identificar os materiais necessários, explicar sua relação com o ato cirúrgico e, quando relevante, justificar por que as alternativas não são adequadas. O passo a passo para quando a cirurgia já está marcada está em material cirúrgico negado pelo plano de saúde.

Divergência clínica e junta médica: como funciona o desempate

Quando o médico da operadora discorda da indicação do seu médico, a divergência pode ir para junta médica, procedimento previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS — que não se aplica a situações de urgência ou emergência. Um terceiro profissional, o desempatador, decide.

• A operadora precisa indicar ao menos quatro nomes qualificados, e o médico assistente tem dois dias úteis para escolher um deles.
• Você pode recusar os nomes indicados; se recusar todos, a operadora escolhe entre eles um profissional habilitado para o procedimento.
• O parecer do desempatador resolve a divergência. Se ele se abstiver, prevalece a opinião do médico assistente.

Se a junta já ocorreu e o resultado foi desfavorável, passa a importar se o procedimento seguiu as regras da resolução — o que é tratado em negativa de junta médica: como reagir.

Negativa por finalidade estética

Procedimentos exclusivamente estéticos podem ser excluídos da cobertura. A situação muda quando a cirurgia possui finalidade reparadora ou funcional, trata complicações, reduz dor, corrige limitação ou integra o tratamento de uma doença coberta.

Nesses casos, o nome popular de “cirurgia plástica” não resolve a questão. O relatório deve descrever a finalidade terapêutica, os sintomas, os tratamentos já realizados e os prejuízos causados pela ausência do procedimento.

Quanto tempo o plano tem para autorizar uma cirurgia?

É importante distinguir o prazo de resposta ao pedido do prazo de garantia de atendimento. Pela regulamentação da ANS, solicitações de procedimento de alta complexidade ou internação eletiva devem receber resposta conclusiva em até 10 dias úteis, salvo quando o prazo assistencial aplicável for menor — e a resposta deve ser imediata em urgência ou emergência.

Já o prazo máximo de garantia de atendimento, publicado pela ANS na página de prazos máximos, é, em regra, de 21 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva. Esse prazo não significa que toda cirurgia possa aguardar 21 dias: urgência, disponibilidade da rede, data indicada pelo médico e características clínicas podem exigir tratamento diferente.

Se o plano de saúde não libera cirurgia dentro desses prazos, o silêncio da operadora é, em si, um fato relevante — e datado, se você tiver o protocolo do pedido. Se o seu problema é especificamente a demora, consulte o conteúdo sobre prazo para liberação de cirurgia pelo plano de saúde.

O que fazer quando o convênio não autoriza uma cirurgia?

• 1
  Peça a negativa por escrito

  Solicite a justificativa completa, a cláusula contratual e a norma usada pela operadora.

• 2
  Anote o protocolo

  Guarde data, horário, canal de atendimento e comprovantes das conversas.

• 3
  Confira o pedido médico

  Verifique se ele identifica a cirurgia, a técnica, os materiais e o diagnóstico.

• 4
  Solicite um relatório detalhado

  O médico pode explicar a necessidade, as alternativas já tentadas, o risco da demora e, quando houver, a urgência.

• 5
  Peça reanálise

  Apresente os documentos que respondem ao motivo específico da recusa.

• 6
  Registre reclamação na ANS

  A Notificação de Intermediação Preliminar pode ser usada para questionar problemas de cobertura assistencial.

• 7
  Avalie orientação jurídica

  Se a negativa persistir ou houver risco clínico, a documentação pode ser examinada para definir se existe fundamento para medida judicial.

Se o paciente estiver internado ou houver risco de agravamento, informe isso expressamente à operadora e peça que o médico registre a urgência e as consequências da demora. Não espere o encerramento de uma reclamação administrativa quando a espera puder comprometer a saúde; a medida adequada depende da gravidade e das provas disponíveis.

Quais documentos reunir quando o plano nega a cirurgia?

Depois que o plano de saúde negou cirurgia, esta é a lista que costuma ser pedida em uma primeira análise:

• pedido ou prescrição da cirurgia;
• relatório médico atualizado;
• exames, laudos e histórico de tratamentos anteriores;
• negativa escrita ou protocolo que permita obtê-la;
• carteirinha e contrato do plano, quando disponíveis;
• comprovantes recentes de pagamento;
• orçamento, indicação de materiais e justificativas técnicas, se fizerem parte da controvérsia;
• comprovantes das reclamações e respostas da operadora e da ANS.

O relatório médico ganha força quando informa o diagnóstico, a finalidade da cirurgia, o procedimento solicitado, o risco concreto do adiamento e as razões pelas quais outra técnica não atende ao caso. O médico deve escrever de acordo com sua avaliação profissional; não é recomendável sugerir riscos inexistentes apenas para tentar acelerar a autorização.

Como reclamar da negativa de cirurgia na ANS?

Se o plano de saúde negou cirurgia e não reconsiderou, a via administrativa é gratuita. Antes de registrar a reclamação, tenha o protocolo fornecido pela operadora. A reclamação pode ser apresentada pelos canais da ANS e gera uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Nas demandas de natureza assistencial — o caso da negativa de cobertura —, a operadora tem cinco dias úteis para responder.

A ANS pode ajudar a solucionar o conflito e fiscalizar o cumprimento das regras, mas a reclamação administrativa não substitui a avaliação individual do caso nem garante a autorização. Em situação urgente, é necessário considerar se existe tempo clínico para aguardar essa etapa.

É possível entrar com ação quando o plano nega a cirurgia?

Uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia pode ser avaliada quando a documentação indica que a negativa contraria o contrato, a legislação ou a regulamentação e impede tratamento necessário. Se houver urgência comprovada, pode ser formulado pedido de tutela de urgência, conhecido como liminar.

A liminar não é automática. O juiz examina a probabilidade do direito, o risco de dano e as provas apresentadas, e não existe prazo garantido para a decisão nem certeza de resultado. Dependendo do caso, a discussão também pode envolver a internação, os materiais indispensáveis e o reembolso de despesas que o paciente precisou suportar.

A orientação jurídica deve começar pela documentação, não por uma promessa de processo ou de resultado. O objetivo é identificar o motivo real da negativa, a urgência e a estratégia compatível com o caso.

Quando a negativa pode ser considerada abusiva?

Não existe uma resposta única quando o plano de saúde negou cirurgia, mas alguns sinais justificam análise cuidadosa:

• a operadora se recusa a fornecer a justificativa por escrito;
• a doença possui cobertura, mas o plano impede o tratamento necessário sem apresentar alternativa adequada;
• um material indispensável ao procedimento coberto é excluído de forma genérica;
• a finalidade reparadora ou funcional é tratada como se fosse apenas estética;
• a urgência documentada não recebe resposta compatível;
• a negativa se limita a afirmar que o procedimento está fora do Rol ou fora da DUT, sem analisar os critérios legais e a documentação;
• a rede oferecida não consegue realizar o procedimento dentro do prazo aplicável.

Esses sinais não substituem a análise do contrato e das provas. Eles ajudam o paciente a reconhecer quando precisa exigir explicação mais completa e buscar avaliação técnica.

Como o Freitas & Trigueiro pode ajudar?

O Freitas & Trigueiro Advocacia atua em Direito da Saúde, com experiência em casos em que o plano de saúde negou cirurgia — recusa por carência, por doença preexistente, por procedimento fora do Rol da ANS, por diretriz de utilização e por material cirúrgico, além de casos submetidos a junta médica. Acompanhamos pacientes na organização da prova médica, na reclamação administrativa junto à ANS e, quando necessário, na via judicial.

Em situações de urgência, ingressamos com pedido de tutela de urgência (liminar) — o pedido é analisado pelo juízo, sem prazo definido em lei e sem garantia de resultado. Atuamos em São Paulo, João Pessoa e tribunais de todo o Brasil, com atendimento também on-line — fale com nossa equipe para uma análise do seu caso.

Conclusão

Quando o plano de saúde negou cirurgia, a sensação é de que a decisão final já foi tomada. Na prática, o que existe é uma resposta administrativa — que pode estar certa, incompleta ou errada. O que separa esses três cenários não é sorte: é o motivo declarado. Carência, doença preexistente, Rol da ANS, diretriz de utilização, material cirúrgico e finalidade estética têm regras, prazos e provas diferentes, e a contestação que funciona para um deles é inútil para o outro.

Por isso, antes de aceitar a recusa ou de brigar contra ela, faça as três coisas que não custam nada: exija a negativa por escrito, com o motivo e o protocolo; peça ao seu médico um relatório que responda ao motivo alegado, e não um atestado genérico; e registre a reclamação na ANS se a operadora não reconsiderar. Com esses documentos em mãos, é possível avaliar com objetividade se a via administrativa resolve o seu caso ou se a judicial merece ser considerada, inclusive com pedido de urgência.

Nenhum caminho garante resultado. Mas a diferença entre um caso frágil e um caso bem construído raramente está na doença ou na cirurgia — está no que foi documentado nas primeiras semanas depois do “não”. Essa parte depende só de você, e pode começar hoje, com um pedido simples: o motivo, por escrito.

Artigo escrito e revisado por

Bruna de Freitas Mathieson & Deyse Trigueiro de Albuquerque Lima

Advogadas com atuação em Direito da Saúde · OAB/PB 15.443 e 15.068 · Sócias do Freitas & Trigueiro

Atendimento em João Pessoa, São Paulo e on-line em todo o Brasil

Perguntas frequentes sobre negativa de cirurgia pelo plano de saúde

O plano de saúde negou cirurgia indicada pelo médico. Isso é permitido?

Pode haver negativa quando existir fundamento contratual ou regulatório válido. Entretanto, a indicação médica, a cobertura da doença, a finalidade terapêutica e o motivo formal da recusa devem ser analisados para verificar se a restrição pode ser contestada. Cada caso deve ser avaliado individualmente.

Sem a negativa por escrito, ainda posso pedir ajuda?

Sim. Guarde o número do protocolo e solicite a justificativa formal à operadora. Mensagens, e-mails e registros do aplicativo também ajudam a demonstrar o pedido e a resposta recebida — guarde as capturas de tela com data visível e evite apagar as conversas.

Preciso esperar 21 dias úteis para reclamar?

Não necessariamente. Os 21 dias úteis são um prazo de garantia de atendimento aplicável, em regra, a procedimentos de alta complexidade e internações eletivas. A operadora tem prazos próprios, menores, para responder ao pedido, e urgências exigem tratamento imediato.

O plano pode negar cirurgia por carência mesmo em caso de urgência?

A carência para urgência e emergência tem prazo máximo de 24 horas contadas da contratação, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que ultrapasse esse limite. A caracterização da urgência, porém, é clínica e precisa constar do relatório médico.

O plano disse que não atendo aos critérios da DUT. Ainda posso conseguir a cirurgia?

A resposta da operadora encerra a via administrativa, não o direito. É frequente que o Judiciário afaste negativas baseadas em DUT quando o relatório médico demonstra que o procedimento é necessário e que as alternativas da diretriz não se aplicam ao caso concreto. O resultado depende da prova e deve ser avaliado individualmente.

O plano pode negar prótese ou material da cirurgia?

A exclusão de material indispensável e diretamente ligado a procedimento coberto pode ser abusiva. Porém, divergências sobre marca, modelo ou alternativa técnica precisam ser justificadas no relatório do cirurgião e podem seguir as regras de junta médica.

Cirurgia fora do Rol da ANS nunca tem cobertura?

Não é assim. A ausência no Rol não encerra a análise, mas a indicação médica isolada também não garante cobertura: desde o julgamento da ADI 7.265 pelo STF, os requisitos legais para cobertura fora do Rol são cumulativos e precisam estar demonstrados na documentação do caso.

Posso processar o plano e continuar usando o convênio?

O ajuizamento de uma ação para discutir a cobertura não encerra automaticamente o contrato. O beneficiário deve continuar cumprindo suas obrigações, inclusive o pagamento das mensalidades, e buscar orientação se houver tentativa de retaliação ou cancelamento.

Uma consulta jurídica significa que terei de entrar com ação?

Não. A análise pode indicar pedido de reavaliação, complementação de documentos, reclamação administrativa ou medida judicial. A providência depende do motivo da negativa, da urgência e das provas disponíveis, e o atendimento pode ser feito em João Pessoa, em São Paulo e on-line.

É garantido conseguir uma liminar para realizar a cirurgia?

Não. A liminar depende da avaliação do juiz sobre o direito alegado, o risco da demora e os documentos apresentados. Também não existe prazo garantido para a decisão.