Introdução
Se você foi internado e o plano de saúde se recusou a pagar as despesas do hospital, saiba que é possível pedir a reversão da conta hospitalar na Justiça. Durante uma internação hospitalar, especialmente em situações de urgência ou emergência, é comum o uso de equipamentos, materiais e procedimentos médicos que os planos de saúde alegam não serem de cobertura obrigatória. Nessas circunstâncias, muitos pacientes se deparam com cobranças inesperadas de hospitais, mesmo possuindo plano de saúde ativo.
Diante dessa situação, surge a dúvida: devo pagar a conta? Posso entrar na Justiça? Ignorar a cobrança? A resposta mais segura é: é possível e recomendável buscar a reversão da conta hospitalar, forçando o plano de saúde a arcar com os custos da internação.
Neste artigo, explicamos em quais situações isso ocorre, qual a responsabilidade do plano de saúde e como o Judiciário tem se posicionado.
O Que é a Reversão da Conta Hospitalar?
A reversão da conta hospitalar consiste em transferir judicialmente para o plano de saúde a obrigação de pagamento das despesas hospitalares indevidamente cobradas do paciente. Isso ocorre quando o hospital, por não ter recebido os valores da operadora, encaminha a conta ao paciente ou ajuíza ação para cobrar a dívida.
É cada vez mais comum que beneficiários procurem advogados especializados em Direito à Saúde para evitar prejuízos financeiros e assegurar o cumprimento do contrato de plano de saúde.
Quando é possível solicitar a reversão?
A reversão da cobrança hospitalar é cabível, principalmente, quando:
- O plano de saúde nega a cobertura total ou parcial da internação;
- Equipamentos, materiais ou medicamentos utilizados durante o procedimento são considerados “fora do rol” pela operadora;
- A operadora alega que o médico solicitante não pertence à rede credenciada;
- O plano questiona a necessidade do procedimento indicado, mesmo com prescrição médica fundamentada.
Nesses casos, o hospital pode acionar judicialmente o paciente ou o responsável que assinou o termo de internação. Porém, o paciente pode buscar a responsabilização do plano de saúde por meio de uma ação judicial com pedido de denunciação à lide, trazendo a operadora ao processo.
Veja também: Como funciona a negativa de cirurgia pelo plano de saúde
Entendimento do Judiciário
O Poder Judiciário tem se posicionado de forma favorável ao paciente. Quando há prescrição médica com respaldo técnico-científico, e negativa sem justificativa válida, os tribunais têm determinado que os planos arquem com as despesas.
A jurisprudência é majoritariamente favorável ao consumidor. Veja trechos de decisões reais:
“(…) DEFIRO A LIMINAR para o fim de SUSPENDER A EXIGIBILIDADE da cobrança das cânulas cirúrgicas do procedimento médico-cirúrgico a que se submeteu a autora em 08/11/2021, estimada a cobrança no importe de R$44.160,00, PROIBINDO AS RÉS de procederem à cobrança de tais valores e dos respectivos encargos junto à autora, bem como PROÍBO as rés de negativarem ou de inserirem o nome da autora nos cadastros creditícios, tais como SERASA, SCPC e EQUIFAX, sob pena de MULTA de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de negativação ou cobrança, a reverter em favor da parte autora, sem prejuízo do cumprimento do preceito. DETERMINO A EXCLUSÃO das restrições procedidas em desfavor da autora, procedendo-se como ordem deste Juízo junto ao SERASA, ao SCPC e congêneres (…)” – TJSP
“(…) DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERE PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA OBSTAR A INCLUSÃO DO NOME DA AUTORA NOS CADASTROS DE INADIMPLENTES – COBRANÇA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES – RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE EM COBRIR O MATERIAL INERENTE AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE COBERTURA QUE COMPROMETA O PRÓPRIO OBJETO DO CONTRATO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA ATÉ DECISÃO FINAL (…)” – TJSP
O hospital pode cobrar diretamente do paciente?
Sim, muitos hospitais cobram diretamente do paciente ou do responsável legal com base no termo de responsabilidade assinado no momento da internação. Contudo, essa cobrança pode ser contestada judicialmente.
Mesmo com esse documento, se o plano de saúde deveria, contratualmente, custear a internação e as despesas relacionadas, o paciente pode buscar a transferência da obrigação para a operadora.
Como agir diante da cobrança indevida?
1. Reúna toda a documentação:
- Termo de internação e de responsabilidade;
- Prontuário Hospitalar;
- Faturas e boletos enviados pelo hospital;
- Negativa formal do plano de saúde (quando houver);
- Prescrição médica e laudos que justifiquem os procedimentos realizados.
2. Consulte um advogado especialista em Direito à Saúde. Esse profissional poderá:
- Avaliar se a cobrança é indevida;
- Ingresso com uma ação de obrigação de fazer e/ou danos morais;
- Solicitar liminar para suspensão da cobrança ou negativação indevida;
- Realizar a denunciação à lide se houver ação já proposta pelo hospital.
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Responsabilidade do plano de saúde pelas despesas hospitalares.
Nos termos da Lei nº 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as despesas relativas à internação, incluindo:
- Procedimentos médicos;
- Cirurgias;
- Exames complementares;
- Materiais e medicamentos;
- Diárias hospitalares;
- Taxas de sala e equipamentos essenciais ao tratamento.
Não estão incluídos:
- Despesas de caráter pessoal (como telefone, TV, acompanhante extra);
- Materiais e medicamentos não relacionados ao tratamento coberto contratualmente, desde que devidamente justificado.
Conclusão
A cobrança indevida de contas hospitalares por parte de hospitais, quando há plano de saúde vigente, é uma prática que pode ser combatida judicialmente. A negativa da operadora, quando infundada, não exime sua responsabilidade contratual.
Se você recebeu uma cobrança hospitalar indevida ou está sendo processado pelo hospital por causa de negativa do plano, não deixe de procurar ajuda jurídica especializada. Um advogado poderá buscar a responsabilização da operadora e garantir que seus direitos à saúde e à dignidade sejam respeitados.
FAQ – Cobrança Hospitalar e Responsabilidade do Plano de Saúde
1. Quem deve pagar a conta do hospital: eu ou o plano?
Se o atendimento foi feito em hospital da rede credenciada e o procedimento tem cobertura prevista no seu contrato e na Lei 9.656/98, a responsabilidade pelo pagamento é da operadora. Você só arca com coparticipação ou franquia, se houver previsão contratual.
2. O hospital pode me cobrar por contas que o plano ainda não pagou ou glosou?
Não deveria. O hospital credenciado deve resolver pendências financeiras diretamente com a operadora. Cobrar do paciente por glosas ou atrasos administrativos é prática irregular.
3. O hospital pode negativar meu nome por conta não paga pelo plano?
Isso é indevido, pois a dívida é do plano. Se ocorrer negativação, procure um advogado imediatamente e peça liminar para retirar seu nome e obrigar o plano a assumir a dívida.
4. Recebi uma conta que acho que o plano deveria pagar. O que fazer?
- Não pague de imediato.
- Contate o plano: informe a cobrança e exija solução (anote protocolos).
- Contate o hospital: informe que a dívida é do plano e forneça dados de autorização.
- Envie notificação formal (carta com AR ou e-mail com confirmação) a ambos.
- Procure um advogado se a cobrança persistir.
5. Devo pagar e depois pedir reembolso ao plano?
Não é a melhor estratégia inicial. Conteste a cobrança e exija que plano e hospital resolvam entre si. Em caso de ameaça de negativação, acione a Justiça com pedido de liminar para suspender cobrança contra você.
6. Fui atendido em hospital fora da rede. O plano deve cobrir?
Urgência/Emergência: plano deve cobrir (reembolso) se não havia hospital credenciado disponível.
Procedimento eletivo: só haverá reembolso se houver cláusula de livre escolha, e o valor reembolsado fica limitado à tabela do plano.
7. O que inclui a cobertura hospitalar na rede credenciada?
Normalmente inclui diárias de internação (quarto, enfermaria, UTI), taxa de centro cirúrgico e uso de equipamentos, materiais e medicamentos, exames feitos no hospital, procedimentos (cirurgias etc.) e honorários da equipe credenciada.
8. O hospital ou médico credenciado pode me cobrar “por fora”?
Não. Credenciados recebem o valor negociado com o plano como pagamento integral. Cobrar valores adicionais pelo mesmo serviço é ilegal e antiético. Denuncie ao plano, à ANS e ao conselho profissional.
9. O que é coparticipação? Posso ser cobrado por ela?
Coparticipação é valor (percentual ou fixo) que o beneficiário paga por procedimentos, se previsto no contrato. Se o seu plano tiver coparticipação para internação ou procedimentos, essa cobrança é permitida desde que corresponda ao que está claramente descrito no contrato.
10. Preciso de advogado para resolver cobrança indevida?
Sim. Um advogado especialista em Direito da Saúde analisará seu contrato, notificará hospital e plano, registrará reclamação na ANS e, se necessário, ingressará com ação judicial para suspender cobranças, obrigar o plano a pagar e cobrar reembolso e indenização por danos morais.
