Introdução

Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um exame essencial, saiba que essa prática pode ser considerada abusiva. A recusa baseada na ausência do exame no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é comum — mas a legislação atual e decisões judiciais garantem que exames com respaldo científico devem ser autorizados.

Neste artigo, você entenderá quando a negativa é ilegal, o que diz a Lei dos Planos de Saúde, e como garantir seu exame, mesmo fora da lista da ANS.

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Por Que os Planos de Saúde Negam Exames?

As justificativas mais comuns das operadoras são:

• Alegação de que o exame não está previsto no contrato;
• Não cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS;
• Exame fora do Rol da ANS;
• Prescrição feita por médico fora da rede credenciada.

Contudo, essas justificativas nem sempre são legítimas. Quando o plano cobre a segmentação ambulatorial, por exemplo, a exclusão de exames essenciais pode ser considerada abusiva.

O que são as Diretrizes de Utilização?

A ANS estabelece diretrizes específicas para a realização de alguns exames, previstas no Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021. Mesmo que o exame esteja incluído no Rol (Anexo I), ele pode ter sua cobertura condicionada a critérios clínicos detalhados nessas diretrizes.

Exemplo: A angiotomografia arterial de membros inferiores está no Rol, mas sua cobertura obrigatória depende do cumprimento da DUT 116, o que pode limitar o acesso de pacientes que não atendem aos critérios.

O que diz a Lei dos planos de saúde?

Com a Lei nº 14.454/2022, o cenário mudou significativamente. Agora, os planos de saúde são obrigados a cobrir exames fora do rol da ANS, desde que:

• I – haja comprovação de eficácia científica, com base em evidências e plano terapêutico;
• II – o exame tenha recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou de pelo menos um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.

Trecho da Lei 9.656/98:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada desde que atenda a critérios técnicos e científicos.”

A justiça confirma: negativa de exame é abusiva.

Diversas decisões judiciais reforçam o entendimento de que o rol da ANS não é taxativo. Confira um exemplo:

“A negativa de cobertura de exame necessário ao diagnóstico de câncer é ilegal, ainda que o procedimento não esteja no rol da ANS. O rol não é limitativo, mas apenas define o mínimo a ser coberto. A recusa gerou dano moral e o plano foi condenado.” – TJPE

Essa jurisprudência reflete o princípio da função social do contrato e da proteção da parte mais vulnerável na relação de consumo.

O que fazer se o plano negar um exame?

1. Solicite Relatório Médico Detalhado Peça ao seu médico um relatório técnico, que justifique a necessidade do exame com base no quadro clínico e evidências científicas.
2. Solicite a Reanálise na Operadora Com o relatório em mãos, protocole novo pedido junto ao plano. Caso persista a negativa, registre uma reclamação na ANS pelo site oficial ou pelo telefone 0800 701 9656.
3. Consulte um Advogado Especialista Se ainda assim o exame for negado, um advogado especializado em saúde pode entrar com ação judicial com pedido de liminar para garantir o exame de forma urgente.

A liminar é uma decisão provisória concedida em até 48 horas, quando há risco de agravamento da saúde do paciente.

Agende uma consulta com o Freitas & Trigueiro Advocacia e receba uma análise personalizada do seu caso. Nossa equipe é especialista em planos e está pronta para te ajudar a fazer valer seus direitos.

Perguntas Frequentes (FAQ)

1. Meu plano pode negar exame fora do rol da ANS?

Não. A Lei 14.454/2022 obriga a cobertura desde que haja comprovação científica e prescrição médica.

2. O que fazer se o plano negar um exame urgente?

Buscar um advogado e entrar com ação com pedido de liminar é a forma mais rápida de garantir o exame.

3. A liminar funciona mesmo?

Sim. Quando bem fundamentada, pode ser concedida em até 48h e obriga o plano a liberar o exame.

4. A negativa de exame pode gerar indenização por danos morais?

Sim. Em muitos casos, a Justiça reconhece o abalo à dignidade do paciente e impõe condenações.

5. O exame precisa estar no contrato?

Não necessariamente. Basta que haja prescrição médica e respaldo técnico-científico.

Esse tipo de ação é causa ganha?

Nenhuma ação judicial pode ser considerada “causa ganha”, mas o histórico de decisões favoráveis fortalece a tese. A atuação de um advogado experiente é essencial para:

• Montar uma petição bem fundamentada;
• Anexar relatórios e evidências clínicas;
• Demonstrar o risco de dano irreversível com a recusa do exame.

Conclusão

O plano de saúde não pode negar exames necessários com base em argumentos frágeis como ausência no rol da ANS ou prescrição fora da rede. A legislação e a Justiça protegem o consumidor nessas situações.

Se você teve um exame negado, não aceite a recusa sem contestar. Com o auxílio de um advogado especialista, é possível garantir o acesso ao exame por meio de liminar e responsabilizar a operadora pela conduta abusiva.

A saúde é um direito. A negativa de um exame essencial pode colocar sua vida em risco — e isso a Justiça não tolera. Fale Agora com a nossa equipe especializada e entenda como garantir seus direitos.