Entenda os direitos à saúde no Brasil e quando a Justiça pode garantir seu tratamento
A judicialização da saúde é uma realidade cada vez mais presente no Brasil. Pacientes, diante da negativa de acesso a medicamentos, exames ou tratamentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por planos de saúde, buscam no Poder Judiciário a efetivação de um direito fundamental: o direito à saúde, consagrado na Constituição Federal.
Este fenômeno ocorre quando as vias administrativas se esgotam ou se mostram ineficazes, e o sistema público ou privado falha em sua obrigação.
Mas como funciona esse processo? Quais são os critérios para ingressar com uma ação judicial, seja contra o Estado ou contra uma operadora de plano de saúde?
Neste artigo, o escritório Freitas & Trigueiro Advocacia, especializado em Direito à Saúde, esclarece os principais pontos sobre a judicialização da saúde. Abordaremos quando ela se faz necessária, o trâmite processual, os impactos no sistema de saúde, a documentação indispensável e as recentes e cruciais decisões do Supremo Tribunal Federal (STF) que moldam este cenário.
O Panorama da Judicialização da Saúde no Brasil
A judicialização da saúde acontece quando um paciente, após ter seu pedido de tratamento, medicamento ou exame negado administrativamente pelo SUS ou pelo plano de saúde, recorre à Justiça. Este é, frequentemente, o último recurso para que o cidadão veja cumprida a obrigação constitucional do Estado ou a responsabilidade contratual da operadora de saúde.
Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) revelam um crescimento expressivo no número de ações judiciais relacionadas à saúde, com um aumento de 130% entre 2008 e 2017. Em muitos casos, especialmente aqueles envolvendo tratamentos de alta complexidade ou medicamentos de alto custo ainda não incorporados às listas oficiais do SUS, a via judicial é a única esperança.
Entre as principais causas da Judicialização destacamos as falhas estruturais no SUS, negativas de cobertura por planos de saúde e medicamentos não incorporados ao SUS.
Essas situações levam os pacientes a buscar a via judicial como último recurso para garantir o acesso à saúde.
Impactos e Desafios da Judicialização
A judicialização da saúde, embora essencial para garantir direitos individuais, gera debates e possui consequências multifacetadas. Por um lado, assegura o acesso a tratamentos vitais para pacientes que tiveram seus direitos negados. Por outro, pode impor custos não previstos ao SUS, especialmente quando decisões judiciais determinam o fornecimento de medicamentos de alto custo para casos específicos, potencialmente desviando recursos de políticas de saúde coletivas.
Este cenário de crescente volume de ações judiciais também pode gerar insegurança jurídica e pressionar o orçamento público. É fundamental que haja um equilíbrio, buscando aprimorar a gestão do SUS e dos planos de saúde, agilizar a análise e incorporação de novas tecnologias pela Conitec de forma transparente e baseada em evidências, para que a judicialização seja, de fato, uma medida excepcional.
O Direito à Saúde na Constituição Federal: uma garantia fundamental
Sim, o direito à saúde é uma garantia fundamental no Brasil. O Artigo 196 da Constituição Federal de 1988 é claro ao estabelecer que:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
Isso impõe ao Estado (União, Estados, Distrito Federal e Municípios) a obrigação de prover os meios necessários para que todos os cidadãos tenham acesso a serviços de saúde de forma integral, incluindo prevenção, tratamento e reabilitação. O SUS é o principal instrumento para a concretização desse direito.
Apesar dessa garantia constitucional, limitações orçamentárias, desafios de gestão e a complexidade da área da saúde fazem com que, na prática, muitos pacientes enfrentam barreiras no acesso, justificando a busca pela via judicial.
Existem limitações do SUS que podem levar à Judicialização. Entre elas estão a disponibilidade insuficiente de medicamentos essenciais nas unidades de saúde e os prazos para incorporação de tecnologias pela Conitec (de acordo com o Decreto nº 7.646/2011, o prazo para a Conitec concluir a análise de um processo de incorporação de tecnologia é de 180 dias, podendo ser prorrogado por mais 90 dias).
Os processos de judicialização também podem ocorrer devido a recusa no fornecimento de tratamentos de alto custo não contemplados nos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT) do SUS. Longas filas de espera para consultas especializadas, exames e cirurgias e falhas na logística de distribuição de medicamentos já incorporados.
Quando é Possível Ingressar com Ação Judicial para Obter Medicamentos ou Tratamentos pelo SUS?
A ação judicial para fornecimento de medicamento ou tratamento pelo SUS é cabível quando há uma negativa administrativa ou omissão do Estado em fornecer aquilo que é essencial e comprovadamente necessário, conforme prescrição médica.
O Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento do Recurso Extraordinário (RE) 1.366.243 (Tema 1.234 de Repercussão Geral), ocorrido em setembro de 2024, estabeleceu critérios mais definidos para a concessão judicial de medicamentos não incorporados ao SUS. É fundamental destacar que, ao contrário do que é frequentemente divulgado de forma equivocada, a impossibilidade financeira do paciente de custear o medicamento NÃO é um dos critérios diretos estabelecidos pelo STF para o fornecimento do medicamento em si nesta decisão.
Os critérios cumulativos fixados pela Corte para que o Estado seja obrigado a fornecer medicamentos não incorporados são:
1. Laudo Médico Fundamentado
Apresentação de laudo médico circunstanciado e fundamentado, emitido pelo médico que assiste o paciente, que ateste a imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como a ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS.
2. Existência de Registro na ANVISA
O medicamento pleiteado deve possuir registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
3. Ausência de Alternativa Terapêutica no SUS
Comprovação da inexistência de substituto terapêutico incorporado em ato normativo do SUS.
O STF também definiu regras sobre a competência para processar e julgar essas ações (medicamentos com registro na ANVISA são de competência da Justiça Estadual, salvo exceções) e sobre o ressarcimento entre os entes federativos.
Antes de judicializar, é recomendável esgotar as vias administrativas, como solicitar formalmente o medicamento à Secretaria de Saúde competente. A negativa formal ou a ausência de resposta em prazo razoável são importantes para instruir a ação judicial.
Judicialização da Saúde vs. Fornecimento pelo SUS: Uma Relação Complexa
A judicialização surge, em grande medida, como uma resposta às lacunas e falhas do sistema público em garantir o acesso universal e integral à saúde. Enquanto o SUS opera sob a lógica de políticas coletivas, priorizando tratamentos com base em evidências científicas robustas, custo-efetividade e incorporação formal via Conitec, as decisões judiciais muitas vezes focam na necessidade individual e urgente do paciente.
Este cenário cria um paradoxo: ao mesmo tempo que garante o acesso imediato a quem necessita, pode impactar o planejamento orçamentário e a equidade do sistema, se não houver critérios bem definidos e uma atuação judicial técnica e responsável. Uma judicialização bem direcionada, contudo, também pode servir como um importante indicador das deficiências do sistema, impulsionando melhorias na gestão pública, como a otimização dos processos de incorporação de novas tecnologias e maior transparência na oferta de tratamentos.
Há casos que são mais comuns de levarem à Judicialização Contra o SUS. Entre eles, podemos citar o medicamento de alto custo para doenças como câncer, hepatites virais e outros, que não estão disponíveis nas listas do SUS ou cujos protocolos são restritivos.
Os tratamentos para doenças raras que exigem terapias especializadas e de alto custo e não foram incorporadas. Procedimentos cirúrgicos eletivos com longas filas de espera que colocam em risco a saúde ou qualidade de vida do paciente. A falta de medicamentos básicos nas farmácias públicas, mesmo aqueles que deveriam estar regularmente disponíveis. Bem como interrupção de tratamentos contínuos devido a falhas na aquisição ou distribuição pelo poder público.
Se o seu tratamento foi negado, saiba como ter a assessoria jurídica que precisa.
Como ingressar com uma Ação Judicial Contra o Plano de Saúde?
Se o seu plano de saúde negar a cobertura de um tratamento, exame ou medicamento essencial e indicado pelo seu médico, você pode recorrer à Justiça para garantir seus direitos. Embora os processos judiciais possam levar tempo, em casos de urgência, é possível obter uma medida liminar para que o plano autorize e custeie o tratamento imediatamente, enquanto o processo corre.
Passo a passo para acionar o plano de saúde judicialmente:
1. Documentação Médica Completa
Reúna todos os documentos médicos relevantes como laudo médico detalhado justificando a necessidade do tratamento/medicamento/exame, receitas atualizadas, resultados de exames anteriores, e qualquer outro relatório que comprove a indicação clínica.
2. Solicitação Formal à Operadora
Faça a solicitação do tratamento por escrito à operadora do plano de saúde. Guarde o número de protocolo ou comprovante de envio/recebimento.
3. Negativa Formal da Operadora
Caso o plano negue a cobertura, exija que a negativa seja formalizada por escrito, com a justificativa técnica detalhada. Este documento é crucial para a ação judicial.
4. Registro de Reclamação na ANS (Opcional)
Você pode registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) através do portal da agência. A mediação da ANS pode, em alguns casos, resolver a questão.
5. Ação Judicial com Advogado Especializado
Com a negativa formal da operadora em mãos (ou a comprovação da ausência de resposta em prazo razoável), procure um advogado especializado em Direito à Saúde. Ele analisará seu caso e ingressará com a ação judicial na Justiça competente.
6. Pedido de Liminar
Em situações de urgência, onde a demora na realização do tratamento pode acarretar risco à vida, agravamento da doença ou dano irreparável, seu advogado solicitará uma medida liminar ao juiz. Se concedida, a liminar obriga o plano a fornecer o tratamento imediatamente.
7. Acompanhamento Processual
Mantenha todos os documentos organizados e acompanhe de perto o andamento do processo junto ao seu advogado.
Dica Importante: Sempre documente todas as interações com a operadora do plano de saúde. Prefira comunicações por escrito ou, em caso de contatos telefônicos, anote datas, horários, nomes dos atendentes e números de protocolo.
Direitos do Consumidor na Saúde Suplementar: O que Você Precisa Saber
Os beneficiários de planos de saúde possuem uma série de direitos garantidos pela Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e pelas normativas da ANS. Conhecê-los é fundamental:
Cobertura Mínima Obrigatória (Rol da ANS)
Os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos, exames e tratamentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualmente regido pela Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 e suas atualizações. Este Rol é taxativo, mas admite exceções em determinadas situações, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Prazos Máximos para Atendimento (RN nº 259/2011)
A ANS estabelece prazos máximos para que as operadoras garantam o atendimento aos seus beneficiários. Alguns exemplos:
Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): até 7 dias úteis.
Consultas nas demais especialidades médicas: até 14 dias úteis.
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: até 3 dias úteis.
Procedimentos de alta complexidade (PAC) e internação eletiva: até 21 dias úteis.
Urgência e emergência: atendimento imediato.
Atendimento de Urgência e Emergência
Deve ser garantido de forma imediata, sem custos adicionais significativos, mesmo fora da rede credenciada em situações específicas (impossibilidade de utilização da rede própria, por exemplo), conforme as regras de reembolso do plano.
Reajustes de Mensalidade
Os reajustes anuais para planos individuais/familiares são definidos pela ANS. Para planos coletivos, a negociação é entre a operadora e a empresa/associação contratante. O reajuste por mudança de faixa etária é permitido, mas deve seguir as regras estabelecidas pela ANS (RN nº 63/2003) e pela Lei nº 9.656/98, não podendo aplicar percentuais abusivos ou discriminatórios, especialmente para idosos.
Continuidade do Tratamento
O beneficiário tem direito à continuidade do tratamento iniciado, mesmo que o procedimento específico deixe de constar no Rol da ANS durante o curso do tratamento, desde que a indicação médica se mantenha.
Prazos de Carência
São os períodos que o beneficiário precisa aguardar após a contratação do plano para ter direito a determinadas coberturas. Conforme a Lei nº 9.656/98 em casos de urgência e emergência que são 24 horas. Para partos a termo, são 300 dias. Demais situações, como consultas, exames, internações, 180 dias. Há situações para Doenças e Lesões Preexistentes (DLP) declaradas, a operadora pode impor Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente relacionadas à DLP.
Quando existe a negativa de cobertura por escrito, de forma clara e detalhada, em linguagem acessível, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido.
A Lei nº 9.656/98 (Art. 13, parágrafo único, II) proíbe a suspensão ou rescisão unilateral do contrato individual/familiar por parte da operadora, salvo por fraude ou inadimplência superior a 60 dias (consecutivos ou não) nos últimos 12 meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. Importante: É vedada a suspensão ou rescisão do contrato durante a internação do titular ou de seu dependente. A Lei nº 13.003/2014, embora trate mais diretamente da relação entre operadoras e prestadores, reforça a necessidade de manutenção da qualidade dos serviços.
Ação Judicial Individual vs. Ação Coletiva na Saúde
| Critério | Ação Individual | Ação Coletiva |
| Objetivo | Garantir tratamento para um paciente específico. | Beneficiar um grupo de pessoas (ex: portadores da mesma doença, consumidores). |
| Tempo Estimado | Geralmente mais rápida (liminares podem ser obtidas em dias/semanas; sentença final pode levar de meses a alguns anos). | Pode ser mais demorada (devido à complexidade e número de envolvidos, podendo levar de anos). |
| Quem Propõe? | O próprio paciente ou seus familiares (representados por advogado). | Ministério Público, Defensoria Pública, associações de pacientes, entidades de defesa do consumidor. |
| Custos | Custos processuais e honorários advocatícios individuais (podendo haver isenção via justiça gratuita). | Custos podem ser diluídos ou cobertos pela entidade proponente. |
| Impacto da Decisão | Benefício limitado ao autor da ação. | Pode resultar em mudanças de políticas públicas ou obrigar SUS/planos a cobrir tratamentos para todos os membros do grupo ou até mesmo para a coletividade. |
| Exemplo | Paciente com câncer buscando um medicamento específico não fornecido pelo SUS ou plano. | Associação de pacientes com diabetes lutando pela inclusão de insulinas mais modernas no SUS para todos os portadores. |
Conte com Assessoria Jurídica Especializada para o Seu Processo
A judicialização da saúde é um campo complexo, que exige profundo conhecimento técnico das leis, das resoluções da ANS, dos entendimentos dos tribunais (jurisprudência) e, muitas vezes, dos aspectos médicos envolvidos.
Um advogado especializado em Direito à Saúde é o profissional mais qualificado para analisar a viabilidade do seu caso e dar todas as orientações quanto à documentação.
Além disso, o especialista em direito da saúde vai elaborar a petição inicial de forma técnica e fundamentada, requerer medidas liminares em casos de urgência, acompanhar todas as etapas do processo judicial e utilizar as estratégias processuais mais adequadas para aumentar as chances de êxito.
Profissionais experientes estão atualizados sobre as mais recentes decisões do STF, STJ e outros tribunais, o que é crucial para construir uma argumentação sólida e evitar entraves desnecessários no seu processo. Em situações de urgência, como tratamentos oncológicos, doenças degenerativas ou procedimentos cirúrgicos emergenciais, a atuação ágil e precisa de um especialista pode ser decisiva.
Se você enfrenta dificuldades para acessar tratamentos, medicamentos ou exames pelo SUS ou pelo seu plano de saúde, buscar orientação jurídica qualificada é o primeiro passo para garantir que seus direitos sejam respeitados de forma eficiente.
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FAQ: Dúvidas frequentes sobre judicialização da saúde: como funciona e quando recorrer
1. Como funciona a judicialização da saúde no Brasil?
É o ato de recorrer à Justiça para obter acesso a tratamentos, medicamentos ou exames que foram negados administrativamente pelo SUS ou por planos de saúde, buscando a efetivação do direito constitucional à saúde.
2. O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal?
Sim, o Artigo 196 da Constituição Federal estabelece a saúde como um direito de todos e um dever do Estado, a ser garantido por meio de políticas públicas que visem o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde.
3. Quando é possível entrar com ação judicial por medicamento?
Quando há negativa ou omissão do SUS em fornecer um tratamento essencial, comprovado por laudo médico detalhado, e desde que atendidos os critérios estabelecidos pelo STF (Tema 1.234), como registro na ANVISA (salvo exceções específicas para medicamentos órfãos) e ausência de alternativa terapêutica no SUS.
4. Qual a relação entre judicialização e fornecimento pelo SUS?
A judicialização pode garantir o acesso a tratamentos essenciais para indivíduos, mas também pode gerar custos imprevistos para o SUS, afetando o planejamento orçamentário e, potencialmente, políticas de saúde coletivas.
5. Quais documentos são necessários para um processo judicial de medicamento?
Laudo médico completo e detalhado (justificando a necessidade e a adequação do medicamento/tratamento, e a ineficácia ou impossibilidade de uso das alternativas do SUS/plano), receitas, exames, a negativa formal do SUS ou do plano de saúde (ou prova da solicitação não respondida), documentos pessoais do paciente.
6. Como entrar com ação contra plano de saúde?
Reúna a documentação médica, solicite formalmente o tratamento à operadora, obtenha a negativa por escrito e, com esses documentos, procure um advogado especializado para ingressar com a ação judicial, incluindo, se necessário, um pedido de liminar.
7. Qual o tempo médio para decisão em ações de saúde?
O tempo é variável. Medidas liminares para casos urgentes podem ser decididas em poucos dias ou semanas. O processo principal, até a sentença final e eventuais recursos, pode levar de meses a alguns anos.
8. O que diz o STF sobre judicialização da saúde?
No julgamento do Tema 1.234 (RE 1.366.243) em setembro de 2024, o STF estabeleceu critérios cumulativos para o fornecimento de medicamentos não incorporados, incluindo laudo médico fundamentado, registro na ANVISA e ausência de alternativa no SUS. A decisão também tratou de competência judicial e ressarcimento entre entes federativos.
9. Qual a jurisprudência atual sobre fornecimento de medicamentos?
Os tribunais, especialmente o STF e o STJ, têm buscado estabelecer critérios mais objetivos, valorizando a medicina baseada em evidências, a análise técnica da Conitec, o registro na ANVISA e a real necessidade do paciente, buscando um equilíbrio entre o direito individual à saúde e a sustentabilidade do sistema.
10. Qual a diferença entre ação individual e coletiva na saúde?
A ação individual visa garantir o direito de um paciente específico. A ação coletiva, proposta por entidades legitimadas (como Ministério Público ou associações), busca proteger o direito de um grupo de pessoas ou da coletividade, podendo ter um impacto mais amplo em políticas de saúde.
