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Introdução
A carência imposta pelos planos de saúde para internações clínicas e cirúrgicas não se aplica em casos de urgência e emergência. Nestes cenários, o beneficiário tem direito à cobertura apenas 24 horas após a assinatura do contrato com a operadora de saúde.
Essa cobertura se estende a todos os procedimentos médicos necessários para preservar a saúde e a vida do paciente. A própria legislação determina que situações de urgência ou emergência são aquelas que envolvem risco imediato de morte ou dano irreparável à saúde.
A avaliação do quadro clínico é de competência do médico assistente. Se ele identificar uma situação urgente ou emergencial, o plano de saúde deve arcar com todas as despesas hospitalares correspondentes.
Logo, qualquer recusa de atendimento no pronto-socorro pode ser considerada abusiva e ilegal. Isso inclui, por exemplo, quando o plano limita o atendimento às primeiras 12 horas e encaminha o paciente ao SUS após esse prazo.
Neste artigo, explicamos detalhadamente como funciona a carência de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, em quais casos ela se aplica e o que fazer diante de uma recusa indevida por parte do plano de saúde.
O que é considerado urgência e emergência no plano de saúde?
Urgência e emergência são dois conceitos distintos, apesar de ambos indicarem a necessidade de atendimento médico imediato:
- Emergência: ocorre quando há risco iminente de morte, lesões irreversíveis ou sofrimento intenso que exige tratamento médico imediato.
- Urgência: são casos como acidentes pessoais (ex.: quedas, colisões) e complicações gestacionais, que não oferecem risco de morte iminente, mas exigem atendimento rápido.
Importante: quem define se o quadro do paciente se enquadra como urgência ou emergência é o médico responsável pelo atendimento. O plano de saúde não pode contestar essa avaliação clínica.
Tem carência para urgência e emergência?
Sim. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas a partir da contratação do plano.
Assim, se o paciente for atendido após esse prazo e houver indicação médica de urgência ou emergência, a operadora deve custear integralmente:
- Exames laboratoriais e de imagem;
- Cirurgias e procedimentos invasivos;
- Internações clínicas e em UTI;
- Medicações e insumos hospitalares.
Essa regra também se aplica a procedimentos de alta complexidade, desde que o médico tenha atestado a urgência do quadro clínico.
Jurisprudência sobre urgência e carência de 24 horas
A Justiça tem reconhecido que a negativa de cobertura em situações urgentes, com base na carência contratual, é abusiva. Veja exemplo:
“OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Cirurgia de emergência – Negativa de cobertura sob a alegação de vigência de período de carência – Procedência do pedido – Inconformismo – Desacolhimento – Gravidade do estado de saúde do autor comprovado pelo relatório médico, tendo o profissional atestado o risco de morte – Urgência comprovada – Recusa de cobertura contratual considerada abusiva – Aplicação da Súmula 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Regulamentação da ANS que não se sobrepõe à Lei nº 9.656/98 – Sentença mantida – Recurso desprovido.”
Esse entendimento vem sendo adotado de forma reiterada por tribunais em todo o país, inclusive com condenações por danos morais nos casos de negativa indevida.
O que a ANS diz sobre carência?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regulamentar e fiscalizar a atuação dos planos de saúde no Brasil, incluindo os prazos de carência.
De acordo com a ANS:
- Carência é o período que o beneficiário precisa aguardar para ter acesso a determinados serviços após a contratação do plano.
- Esse prazo varia conforme o tipo de atendimento: consultas, exames, internações, cirurgias e partos, por exemplo.
- A Lei nº 9.656/98 define os prazos máximos permitidos, mas os contratos podem estabelecer prazos menores.
É obrigação da operadora informar claramente, no contrato, todos os prazos de carência. Caso o documento seja omisso, ou confuso, a operadora pode ser responsabilizada por eventuais recusas indevidas.
Portanto, mesmo que a ANS reconheça a carência como um mecanismo contratual legítimo, ela não pode contrariar a lei, especialmente no que se refere ao atendimento de urgência e emergência, que deve ser garantido após 24 horas da contratação.
Qual o prazo de carência dos planos de saúde?
Os prazos máximos de carência estão previstos no artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e variam conforme o tipo de procedimento médico. Veja os principais:
- Urgência e emergência: até 24 horas após a contratação;
- Consultas, exames simples e internações eletivas: até 180 dias;
- Parto a termo: até 300 dias;
- Doenças e lesões preexistentes: até 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados.
Importante: os contratos podem prever prazos menores do que os estabelecidos na legislação, mas nunca superiores.
Além disso, planos contratados antes da vigência da Lei 9.656/98 (ou seja, antes de 2 de janeiro de 1999) seguem as regras contratuais específicas sobre carência. Nesse caso, o ideal é revisar o contrato para entender as condições vigentes.
Carência por tipo de plano de saúde
Os prazos de carência também podem variar de acordo com o tipo de plano contratado. Veja como funciona em cada situação:
- Planos individuais ou familiares: seguem os prazos máximos de carência definidos pela Lei nº 9.656/98.
- Planos coletivos empresariais:
- Com até 29 beneficiários: a carência pode ser exigida normalmente, conforme os prazos legais.
- Com 30 ou mais beneficiários: há isenção de carência, desde que o beneficiário seja incluído no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à empresa contratante.
- Planos coletivos por adesão:
- Pode haver exigência de carência conforme a lei.
- No entanto, haverá isenção de carência se o beneficiário ingressar no plano até 30 dias após a assinatura do contrato ou no aniversário do contrato coletivo.
Existe plano de saúde sem carência?
Sim, existem casos em que o beneficiário pode ingressar sem carência, desde que respeitados certos critérios. São eles:
- Planos empresariais com 30 ou mais vidas: se o novo usuário for incluído em até 30 dias da celebração do contrato ou do vínculo com a empresa, não haverá exigência de carência.
- Planos coletivos por adesão: pode haver isenção se a adesão ocorrer em até 30 dias da assinatura do contrato ou na data de aniversário do contrato.
- Recém-nascidos: quando incluídos no plano de um dos pais em até 30 dias após o nascimento, têm direito à isenção de carência.
- Portabilidade de carência: ao migrar de um plano para outro, o beneficiário pode manter o tempo já cumprido de carência, desde que atenda aos critérios da ANS.
Fora dessas hipóteses, especialmente em planos individuais ou familiares, é comum que o beneficiário precise cumprir os prazos de carência estabelecidos na legislação e no contrato.
Qual é a finalidade da carência no plano de saúde?
O principal objetivo da carência contratual é proteger o equilíbrio financeiro do sistema de saúde suplementar. A exigência desse prazo impede que uma pessoa contrate o plano apenas para realizar um procedimento de alto custo e, em seguida, cancele o contrato, gerando prejuízos à operadora.
Por isso, a legislação permite que os planos imponham prazos de carência maiores para internações, cirurgias e exames de alta complexidade, garantindo que o beneficiário contribua com o pagamento das mensalidades por tempo suficiente para justificar o uso dos serviços.
Esses prazos são legais e regulados pela ANS, conforme previsto na Lei nº 9.656/98. Ainda assim, em casos de urgência e emergência, esses prazos são reduzidos para 24 horas, conforme detalhado anteriormente.
Carência para parto pode ser reduzida em urgência?
Sim. Embora a carência legal para cobertura de parto a termo (após a 37ª semana) seja de 300 dias, essa regra não se aplica quando o parto é antecipado por motivos de urgência ou emergência.
Nesses casos, a gestante tem direito à cobertura integral após o prazo de 24 horas da contratação, como ocorre com qualquer situação de urgência médica.
Além disso, alguns tribunais já decidiram que partos ocorridos até a 36ª semana, mesmo que não emergenciais, podem se sujeitar a um prazo menor de carência — como 180 dias, em razão do entendimento jurisprudencial.
Entretanto, é essencial que o médico responsável ateste a urgência clínica da situação. Diante de negativa da operadora, recomenda-se buscar orientação de um advogado especialista em direito à saúde, que poderá avaliar o caso e propor a medida judicial cabível.
Essa ação é causa ganha?
Embora existam muitos precedentes favoráveis, não é possível garantir o resultado de um processo judicial. Cada caso é único e envolve variáveis específicas, como o contrato firmado, o tipo de plano, o relatório médico e a conduta da operadora.
Contudo, a existência de jurisprudência sólida e de decisões reiteradas fortalece as chances de sucesso. O ideal é buscar orientação de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que poderá analisar os documentos e indicar a melhor estratégia jurídica.
Esse apoio é essencial para garantir não só a cobertura do procedimento, mas também eventuais indenizações por danos morais decorrentes da negativa abusiva de cobertura.
Se você enfrenta essa situação, procure orientação jurídica imediatamente para proteger sua saúde e seus direitos.
Conclusão
A cobertura de urgência e emergência após 24 horas da contratação é um direito garantido por lei. Mesmo que os contratos prevejam carência para outros procedimentos, em situações que envolvam risco de morte ou complicações graves, a operadora não pode se negar a prestar atendimento.
Quando isso acontece, trata-se de uma conduta abusiva, que pode ser contestada judicialmente. E mais: o paciente ainda pode pleitear indenização por danos morais, caso tenha sido prejudicado pela negativa indevida.
Portanto, se você ou alguém próximo teve o atendimento negado com base na carência, não aceite passivamente. Reúna documentos, obtenha o laudo médico que comprove a urgência e procure imediatamente um advogado especialista em Direito à Saúde.
FAQ – PERGUNTAS FREQUENTES
1. Como posso quebrar a carência do meu plano de saúde?
É possível quebrar a carência em algumas situações específicas, de acordo com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As principais situações em que a quebra de carência é: Urgência e Emergência.
2. Como posso reduzir a carência do meu plano de saúde?
É possível reduzir a carência do Plano de Saúde por meio da portabilidade ou do aproveitamento das carências do seu plano anterior.
3. Como posso trocar de plano de saúde sem perder minha carência?
É possível trocar de plano de saúde sem perder a carência por meio da portabilidade de carências.
4. Como um plano de saúde descobre doença preexistente?
Os planos de saúde descobrem doenças preexistentes através da declaração de saúde, de exames médicos e de ocorrências durante o período de carência.
5. Qual a carência para doenças preexistentes?
A carência para doenças preexistentes em planos de saúde é de até 24 meses (dois anos). Esse período é determinado no momento da contratação do plano.
