Introdução
Saiba como garantir a cobertura da artroplastia total de quadril e dos materiais cirúrgicos pelo plano de saúde, mesmo em casos de negativa.
O que é a artroplastia total de quadril?
A artroplastia total de quadril é um procedimento cirúrgico ortopédico destinado à substituição da articulação do quadril por uma prótese, quando a articulação original está comprometida por doenças degenerativas ou traumáticas. Entre as principais indicações estão:
- Osteoartrite;
- Artrite reumatoide;
- Necrose avascular;
- Fraturas do colo do fêmur;
- Tumores ósseos.
A cirurgia tem como objetivo aliviar a dor, restaurar a função do quadril e melhorar a qualidade de vida do paciente. Em geral, utiliza-se uma combinação de materiais como titânio, cerâmica ou polietileno, conforme a indicação do médico responsável.
Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir a artroplastia total de quadril?
Conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), as operadoras têm a obrigação de custear procedimentos cirúrgicos relacionados às doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). A artroplastia total de quadril é tratamento para várias doenças com CID, como M16.0 (coxartrose primária), S72.0 (fratura do colo do fêmur), entre outras.
A cobertura deve incluir todos os itens necessários à realização do procedimento, como internação, equipe médica, exames, fisioterapia, materiais cirúrgicos e, especialmente, a prótese.
O que fazer se o plano de saúde negar a cirurgia ou a prótese?
É comum que as operadoras aleguem que a cirurgia ou os materiais protéticos não estão incluídos na cobertura contratual, principalmente nos contratos antigos. Outras vezes, tentam impor a substituição da prótese prescrita por uma de menor custo, o que caracteriza interferência indevida na conduta médica.
Diante da recusa, o paciente deve:
- Solicitar a negativa formal, por escrito;
- Reunir um relatório médico detalhado, com CID, justificativa clínica, tipo de prótese e riscos da não realização;
- Separar documentos pessoais e comprovantes de pagamento do plano;
- Consultar um advogado especialista em Direito à Saúde;
- Ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.
A liminar pode ser concedida em poucos dias, obrigando o plano a autorizar o procedimento imediatamente ou, se já realizado, permitindo o reembolso integral dos custos.
Agende uma consulta com o Freitas & Trigueiro Advocacia e receba uma análise personalizada do seu caso. Nossa equipe é especialista em planos e está pronta para te ajudar a fazer valer seus direitos.
Justiça confirma o direito à artroplastia total de quadril
Diversas decisões judiciais já reconheceram a ilegalidade das negativas de cobertura para artroplastia total de quadril. A jurisprudência é clara ao afirmar que não cabe ao plano de saúde restringir o tratamento indicado por profissional habilitado.
Além de autorizar a cirurgia, a Justiça também pode determinar o reembolso das despesas e até mesmo indenização por danos morais.
Planos antigos excluem prótese da cobertura: o que fazer?
Muitos contratos antigos (anteriores a 1999) possuem cláusulas que excluem órteses e próteses. No entanto, essas cláusulas não podem prevalecer sobre a legislação vigente e os princípios do Código de Defesa do Consumidor. O STJ e os tribunais estaduais já consolidaram o entendimento de que as próteses ligadas ao ato cirúrgico fazem parte do procedimento e devem ser cobertas. Alterar a conduta médica por razões econômicas viola a autonomia do profissional e o direito do paciente ao tratamento adequado.
Quanto custa uma artroplastia total de quadril?
Os valores variam conforme o hospital, equipe médica, materiais utilizados e tipo de plano de saúde. A cirurgia pode custar entre R$ 15 mil e R$ 50 mil, sendo que somente a prótese pode ultrapassar os R$ 20 mil. Por isso, a negativa da operadora representa um grave obstáculo ao acesso ao tratamento.
Quem pode te ajudar?
Um advogado especialista em ações contra planos de saúde é o profissional indicado para garantir seus direitos. Ele saberá analisar seu contrato, os fundamentos médicos e jurídicos do caso, e ingressar com a ação adequada.
Com o pedido de liminar, é possível obter a autorização do procedimento em poucos dias. Importante destacar que o processo é 100% eletrônico, o que facilita o acompanhamento à distância e agiliza o trâmite.
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Esse tipo de ação é causa ganha?
Embora nenhuma ação judicial possa ser considerada “causa ganha” de forma antecipada, a jurisprudência favorável e o respaldo legal aumentam significativamente as chances de êxito. O importante é reunir todos os documentos, apresentar uma boa fundamentação médica e contar com um advogado experiente na área da saúde.
Conclusão
A artroplastia total de quadril é um tratamento necessário, respaldado pela medicina e pela jurisprudência. O plano de saúde é obrigado a cobrir tanto a cirurgia quanto a prótese, mesmo em contratos antigos ou quando a prótese for de alto custo.
Busque apoio jurídico e assegure o seu direito ao tratamento mais adequado para sua saúde. Com a documentação correta e a orientação de um advogado especialista, é possível garantir o custeio da cirurgia de forma rápida e eficaz.
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Perguntas Frequentes (FAQ) – Artroplastia Total de Quadril: Cobertura Pelo Plano de Saúde
O plano pode recusar a prótese alegando alto custo?
Não. O médico é quem define o material mais adequado ao quadro clínico.
Preciso tentar pelo SUS antes de entrar com ação?
Não. Se você tem plano de saúde, a obrigação é da operadora.
É possível conseguir liminar para realizar a cirurgia?
Sim. A liminar pode ser concedida em 48 a 72 horas após o pedido, garantindo a realização imediata do procedimento.
Se eu já fiz a cirurgia, posso pedir reembolso?
Sim. É possível solicitar judicialmente o reembolso integral dos custos, desde que haja prescrição médica prévia, negativa formal do plano e comprovantes de pagamento.
Posso receber indenização por danos morais?
Sim. Quando a negativa gera sofrimento, atraso ou risco à saúde, a Justiça pode conceder indenização.
Artroplastia total de quadril tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde? Está no Rol da ANS?
Sim. A artroplastia total de quadril (ATQ), que é a cirurgia para substituição da articulação do quadril por uma prótese, é um procedimento expressamente listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Portanto, sua cobertura é obrigatória por todos os planos de saúde regulamentados (contratados após 1999 ou adaptados à Lei 9.656/98), quando houver indicação médica clara e justificada.
O plano pode negar a prótese de quadril indicada pelo meu médico por ser cara, importada ou de marca específica?
Não de forma arbitrária. A escolha do tipo e marca da prótese (e seus componentes) é responsabilidade do médico cirurgião, que deve indicar o material mais adequado às necessidades do paciente. O plano de saúde não pode negar a prótese essencial ao sucesso da cirurgia alegando apenas o custo elevado, ou por ser importada (se não houver similar nacional com a mesma indicação e qualidade), nem impor uma marca diferente da prescrita. A justificativa médica detalhada para a escolha do material deve prevalecer.
Além da prótese, por quais outros motivos comuns o plano pode negar a cirurgia de artroplastia de quadril?
Outras razões que podem levar à negativa incluem: o paciente ainda estar no período de carência contratual para cirurgias e internações (geralmente 180 dias); alegação de doença preexistente não declarada (exige comprovação pela operadora e pode ser contestada); ou o relatório médico ser considerado insuficiente pela auditoria do plano para justificar a indicação cirúrgica naquele momento (falta de detalhes sobre tratamentos conservadores prévios, por exemplo).
E se minha cirurgia de quadril for considerada urgente (dor intensa, risco de necrose, fratura)? O plano pode negar?
Em casos de urgência ou emergência, a cobertura é obrigatória e o prazo de carência para internação é reduzido para 24 horas. A negativa em situações de urgência comprovada por relatório médico é considerada prática abusiva. Se ocorrer, a ação judicial com pedido de liminar é o meio mais eficaz para garantir a autorização imediata, dada a gravidade e o risco de danos permanentes pela demora.
Preciso tentar fazer a cirurgia pelo SUS antes de cobrar do plano de saúde?
Não. Se você possui um contrato ativo com um plano de saúde que oferece cobertura hospitalar e cirúrgica, a responsabilidade primária de custear o tratamento indicado é da operadora, conforme o contrato e a legislação. Não há nenhuma exigência legal de esgotar as possibilidades do SUS antes de acionar o seu plano.
Como funciona e quanto tempo leva para conseguir uma liminar para a cirurgia de quadril?
A liminar é uma decisão judicial rápida e provisória. Ao entrar com a ação contra o plano (com a ajuda de um advogado), é feito um pedido específico para que o juiz determine imediatamente a autorização da cirurgia e dos materiais. Com um relatório médico forte, que demonstre a necessidade e a urgência, o juiz pode conceder a liminar em um prazo curto, frequentemente entre 48 a 72 horas úteis.
Quais documentos são importantes para solicitar a cirurgia ao plano ou para um processo judicial?
Os documentos essenciais são: 1) Relatório médico detalhado do ortopedista (com CID), explicando o diagnóstico (ex: artrose, necrose avascular), tratamentos anteriores sem sucesso, a indicação clara da artroplastia, a descrição da prótese e materiais necessários com justificativa técnica, e a urgência, se houver. 2) Prescrição médica. 3) Exames de imagem (Raios-X, Ressonância Magnética, etc.). 4) Negativa formal do plano por escrito (se já tiver). 5) Cópia do contrato do plano (se possível), carteirinha e documentos pessoais.
O plano negou e eu acabei pagando pela cirurgia de quadril. Posso pedir reembolso na Justiça?
Sim. Se a negativa do plano foi indevida e você teve que arcar com os custos da cirurgia particular para não ter sua saúde prejudicada, você pode entrar com uma ação judicial para solicitar o reembolso integral de todos os valores gastos e comprovados (despesas hospitalares, honorários médicos, custo da prótese, etc.). É crucial guardar todos os recibos e notas fiscais, além da prescrição médica e da negativa do plano.
A negativa da cirurgia de quadril pelo plano pode gerar direito a indenização por danos morais?
Sim. Se a recusa da operadora em cobrir a artroplastia ou a prótese necessária for considerada ilegal e abusiva pela Justiça, e ficar demonstrado que essa negativa causou ao paciente sofrimento relevante, angústia excessiva, dor prolongada, ou agravamento de sua condição física ou psicológica, é bastante comum que os tribunais condenem o plano de saúde a pagar também uma indenização por danos morais.
