Saiba quando o atendimento deve ser garantido mesmo durante o prazo de carência e o que diz a lei sobre o direito do paciente nessas situações
Muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam dificuldades quando precisam de atendimento de urgência ou emergência e recebem a negativa de convênio médico sob a justificativa de que ainda estão na carência plano de saúde. Essa situação é mais comum do que se imagina e, em muitos casos, representa uma violação grande ao direito da saúde.
A legislação e decisões judiciais, como a Súmula 597 do STJ, estabelece que o atendimento não pode ser negado em determinadas circunstâncias. Portanto, garante ao paciente o acesso ao tratamento necessário.
Ao longo deste artigo, vamos entender em quais casos isso se aplica e como um profissional especialista em direito da saúde. Além de como ter o suporte necessário para assegurar esse atendimento.
Entenda seus direitos sobre a carência do plano de saúde!
Direitos do paciente em casos de urgência e emergência
Em casos de urgência, como situações que envolvem risco imediato à vida ou complicações graves à saúde, a lei garante o atendimento ao paciente, mesmo que o prazo plano de saúde ainda não tenha sido cumprido.
O direito do paciente é protegido por normas e decisões judiciais que reconhecem a importância de agir rapidamente nessas circunstâncias.
A Súmula 597 do STJ é um exemplo importante, pois estabelece que, em situações de urgência ou emergência, é possível haver a suspensão da carência. Dessa forma, permite que o tratamento ou procedimento seja realizado sem a espera prevista no contrato. Essa proteção serve para evitar que o tempo de carência coloque a vida ou a recuperação do paciente em risco.
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Quando o convênio médico pode negar atendimento por carência
A negativa convênio médico é permitido apenas em situações que não configuram urgência ou emergência e que estejam claramente previstas no contrato. Por exemplo, procedimentos eletivos, consultas de rotina e tratamentos programados podem, de fato, estar sujeitos ao cumprimento do prazo plano de saúde.
No entanto, quando há risco imediato à vida ou à saúde do paciente, a recusa pode ser considerada abusiva, ferindo o direito da saúde. Nesses casos, mesmo que a carência não tenha terminado, o atendimento deve ser garantido.
Quando o plano insiste na negativa, o paciente pode recorrer a mecanismos administrativos e judiciais para fazer valer seus direitos, começando por uma reclamação junto à ANS.
O que é o agravo no plano de saúde e por que ele pode ser contestado
O agravo é uma cobrança extra que alguns planos de saúde oferecem como alternativa para reduzir ou eliminar a carência em casos de doenças ou procedimentos específicos. Na prática, o consumidor paga um valor adicional na mensalidade para ter acesso mais rápido a determinados atendimentos.
Apesar de ser aplicado por algumas operadoras, essa prática não está prevista na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) nem regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso significa que não há base legal ou normativa obrigando o beneficiário a aceitar o agravo como única opção para atendimento.
Se a operadora impor o agravo como condição para liberar o acesso a consultas, exames ou tratamentos, o consumidor pode recorrer administrativamente ou judicialmente. Em muitos casos, é possível garantir o atendimento sem precisar pagar valores adicionais, principalmente quando há urgência ou quando o procedimento é essencial para a saúde e a vida do paciente.
Reclamação administrativa na ANS
Ao enfrentar a carência plano de saúde de forma indevida em casos de urgência, uma medida inicial que pode trazer resultados rápidos é acionar a ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão federal responsável por regular, fiscalizar e intermediar conflitos entre consumidores e operadoras de saúde. Em situações de negativa abusiva, a ANS pode intervir diretamente, notificando o plano e determinando que a cobertura seja liberada.
O processo de abertura de reclamação é relativamente simples. O paciente pode registrar a demanda pelo site oficial da ANS, via telefone ou presencialmente, em um dos núcleos de atendimento.
É importante reunir e anexar todos os documentos que comprovem a necessidade do atendimento, como atestados médicos, exames, laudos que indiquem a gravidade do quadro e a própria negativa do convênio. Em situações de urgência, a análise costuma ser feita com prioridade, e a resposta da ANS pode ocorrer em poucos dias, evitando a necessidade de judicialização imediata.
Além de tentar resolver o problema de forma mais rápida, essa etapa também fortalece o histórico do caso, servindo como prova adicional caso seja necessário ingressar com ação judicial.
Busca de apoio jurídico
Se a tentativa de resolução administrativa junto à ANS não garantir o atendimento, o próximo passo é buscar assessoria jurídica. Um advogado especialista em direito do paciente e direito da saúde poderá analisar detalhadamente a situação, verificar a documentação já reunida e identificar a estratégia mais eficaz para exigir a cobertura.
Na prática, esse apoio pode incluir desde a elaboração de notificações extrajudiciais até o ingresso com ação contra plano de saúde, acompanhada de um pedido urgente, como a liminar plano de saúde, para garantir que o procedimento ou tratamento seja iniciado de imediato.
Um profissional qualificado também sabe quais argumentos jurídicos têm maior aceitação nos tribunais e como apresentar as provas de forma a demonstrar a urgência do caso e a abusividade da negativa.
Esse acompanhamento especializado não apenas aumenta as chances de sucesso, mas também ajuda o paciente a percorrer o processo com mais segurança, evitando erros que possam atrasar ou comprometer o resultado.
Carência para parto e suas exceções
De acordo com a legislação brasileira e as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde podem exigir até 300 dias de carência para partos a termo. Isso significa que, durante esse período, a beneficiária não terá cobertura para parto programado ou decorrente de gestação iniciada após a contratação, salvo nas situações previstas como exceção pela lei.
Parto prematuro
Caso o bebê nasça antes do prazo previsto e a carência ainda não tenha sido cumprida, o plano de saúde deve garantir atendimento integral à gestante e ao recém-nascido. Nessa situação, a recusa de cobertura é ilegal, pois a urgência médica prevalece sobre a regra da carência.
Complicações gestacionais
Se durante a gravidez ocorrerem complicações que coloquem em risco a vida da mãe ou do bebê, a situação é considerada de urgência ou emergência. Nesse cenário, mesmo dentro do prazo de carência, o plano é obrigado a autorizar o atendimento.
Atendimento de urgência nas primeiras 24 horas
A partir de 24 horas da assinatura do contrato, o beneficiário tem direito à cobertura para casos de urgência e emergência. Assim, se houver risco imediato para a gestante ou o feto, o plano deve oferecer atendimento, ainda que a carência para parto não tenha sido cumprida.
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Ação judicial para garantir o atendimento
Quando o convênio médico nega cobertura por carência em situações que configuram casos de urgência, a via judicial é uma alternativa para garantir o tratamento imediatamente.
Numa ação judicial, o autor pede que o juiz determine ao convênio a cobertura do procedimento ou internação, podendo também solicitar a suspensão da carência quando ficar demonstrado o risco à vida ou à integridade física.
A Súmula 597 do STJ consolida esse entendimento ao considerar abusiva cláusula que imponha carência em emergências por prazo superior a 24 horas, o que dá base para pedidos judiciais nessas hipóteses.
Pedido de liminar
Na prática, é comum que a petição inicial contenha um pedido de liminar (tutela de urgência) para que o tratamento seja autorizado de forma imediata, sem aguardar o desfecho final do processo.
A concessão da liminar depende de demonstração prévia da probabilidade do direito e do perigo da demora (fumus boni iuris e periculum in mora), requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, ou seja, é preciso provar com documentos iniciais que o direito existe e que a demora causaria dano grave. Se esses requisitos estiverem presentes, o juiz pode conceder a liminar plano de saúde e ordenar o início do tratamento mesmo durante o prazo plano de saúde.
Documentos necessários
Para aumentar as chances de sucesso na ação contra plano de saúde e no pedido de liminar, o paciente deve reunir desde o primeiro momento documentos que comprovem a urgência e a cobertura contratada: relatórios e atestados médicos que detalham o quadro clínico e a indicação do procedimento, exames que demonstram a gravidade, a negativa formal do convênio (e-mails, protocolos e todas as comunicações por escrito) e o contrato do convênio com a indicação do prazo plano de saúde.
Esses elementos ajudam a demonstrar tanto a probabilidade do direito quanto o perigo da demora, e são essenciais para que o juiz analise rapidamente o pedido.
Atuação do Freitas & Trigueiro em casos de carência de plano de saúde
O escritório Freitas & Trigueiro atua com experiência em direito da saúde, oferecendo assessoria jurídica estratégica para situações em que o paciente enfrenta a negativa de cobertura durante o período de carência.
Esses profissionais já conduziram diversas situações envolvendo casos de urgência, nos quais foi necessário ingressar com ação contra plano de saúde e solicitar liminar plano de saúde para garantir o início imediato do tratamento.
Sua atuação é pautada na defesa do direito do paciente, analisando cada situação de forma individual para identificar a melhor medida a ser adotada e assegurar que o atendimento seja prestado no tempo necessário.
Contar com especialistas no assunto com certeza agilizará o processo e vai garantir que você tenha acesso a todos os seus direitos de forma ágil e fácil.
Saiba mais sobre como buscar apoio jurídico para garantir seu atendimento.
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FAQ – Dúvidas Frequentes sobre carência plano de saúde: entenda seus direitos em casos de urgência
1. Quanto tempo dura a carência do plano de saúde para cirurgias?
Geralmente, a carência para cirurgias eletivas é de 180 dias, salvo nos casos de urgência e emergência, em que pode haver redução ou suspensão desse prazo.
2. Posso cancelar a carência do plano de saúde com ajuda de um advogado?
Não é possível cancelar a carência livremente, mas em situações abusivas ou de urgência um advogado pode buscar judicialmente a suspensão do prazo.
3. É legal o convênio negar atendimento por causa da carência?
A negativa é legal para procedimentos eletivos dentro do prazo contratado, mas é ilegal quando se trata de urgência ou emergência, conforme a Súmula 597 do STJ.
4. Quando posso entrar com ação contra o plano de saúde por causa da carência?
Quando a negativa ocorrer em casos de urgência ou emergência, ou houver abuso contratual, é possível ingressar com ação judicial para garantir o atendimento.
5. O que fazer se o convênio médico negar atendimento de urgência por carência?
Registrar reclamação na ANS e, se necessário, buscar apoio jurídico para pedir liminar que obrigue o atendimento imediato.
6. Qual é a carência para exames no convênio médico e posso contestar?
O prazo costuma ser de até 180 dias para exames simples e até 24 meses para procedimentos de alta complexidade, podendo ser contestado em casos de urgência.
7. Como um advogado pode acelerar o fim da carência no plano de saúde?
Por meio de ação judicial com pedido de liminar, demonstrando a urgência e a abusividade da manutenção da carência no caso concreto.
8. Quais são os prazos máximos de carência permitidos por lei?
A lei prevê até 24 horas para urgências e emergências, 180 dias para consultas e exames simples e até 300 dias para parto a termo.
9. Gravidez tem carência no plano de saúde? Posso recorrer com um advogado?
Sim, a carência para parto a termo é de até 300 dias, mas em urgências gestacionais é possível pedir suspensão com apoio jurídico.
10. O que diz a ANS sobre a carência e quando um advogado pode intervir?
A ANS determina que em urgência ou emergência o atendimento deve ser liberado após 24 horas da contratação, podendo o advogado intervir quando isso não é cumprido.
