Introdução
Muitas pessoas enfrentam situações complicadas ao receber uma negativa de cirurgia pelo plano de saúde, gerando dúvidas sobre como proceder para garantir o acesso ao tratamento necessário. A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é uma das principais reclamações entre beneficiários, sendo essencial buscar orientação especializada rapidamente.
Neste artigo detalhado, explicaremos quais são seus direitos diante da negativa de cirurgia pelo plano de saúde, como agir corretamente e quais medidas legais você pode tomar para reverter rapidamente essa situação.
O Plano de Saúde Pode Negar Cirurgia?
Em geral, os planos de saúde devem cobrir todas as doenças classificadas pela Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo tratamentos, exames e cirurgias necessárias para o quadro clínico específico do paciente.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege ainda mais o beneficiário, considerando abusiva qualquer cláusula contratual que coloque o consumidor em situação desvantajosa. Por isso, mesmo planos antigos (anteriores à Lei dos Planos de Saúde) têm o dever legal de cobrir tratamentos cirúrgicos necessários.
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Situações em que a Negativa é Comum
Apesar das proteções legais, algumas negativas são frequentemente observadas, especialmente nos casos abaixo:
1. Negativa de Cirurgia Estética pelo Plano de Saúde
Os planos geralmente não cobrem procedimentos puramente estéticos sem indicação médica funcional. Contudo, cirurgias reparadoras devem ter cobertura garantida. Exemplos incluem:
- Reconstrução mamária após câncer;
- Mamoplastia redutora em casos de hipertrofia mamária severa;
- Cirurgia reparadora após cirurgia bariátrica.
Negativas nesses casos são consideradas abusivas.
2. Negativa de Cirurgias Fora do Rol da ANS pelo Plano de Saúde
Outra justificativa comum para negativa é a ausência do procedimento no Rol da ANS ou divergências quanto às diretrizes de utilização definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Embora o Rol seja periodicamente atualizado, nem sempre acompanha os avanços da medicina. Contudo, a Justiça frequentemente determina que planos devem cobrir procedimentos essenciais indicados pelo médico, independentemente de constarem no Rol da ANS.
Exemplos comuns são:
- Cirurgia robótica;
- Cirurgias minimamente invasivas;
- Procedimentos modernos e mais seguros.
Se houver indicação médica fundamentada, o plano deve cobrir o procedimento mesmo que não esteja listado no Rol.
3. Negativa de Materiais Cirúrgicos pelo Plano de Saúde
Em alguns casos, o plano autoriza a cirurgia, mas nega cobertura de materiais essenciais, como próteses e órteses específicas. Essa negativa também é ilegal e abusiva, uma vez que inviabiliza o próprio procedimento.
O Que Fazer Após a Negativa de Cirurgia pelo Plano de Saúde?
Após receber uma negativa, é crucial adotar algumas medidas para reverter rapidamente a situação:
Passo a passo recomendado:
- Entenda a justificativa: Solicite que o plano forneça, por escrito, uma explicação clara sobre a negativa.
- Reúna a documentação necessária:
- Documentos pessoais;
- Carteirinha do plano;
- Comprovantes recentes de pagamento;
- Pedido médico detalhado (com CID);
- Negativa formal emitida pelo plano.
- Procure um advogado especializado: Um profissional especializado em direito à saúde avaliará seu caso e orientará sobre a viabilidade de ação judicial.
Como Funciona o Processo Judicial em Caso de Negativa de Cirurgia pelo Plano de Saúde?
Se a negativa do plano for considerada abusiva, é possível ingressar imediatamente com uma ação judicial. Esse processo geralmente envolve:
- Apresentação inicial dos documentos mencionados;
- Formulação de um pedido de liminar para autorização imediata da cirurgia;
- Defesa formal do plano;
- Apresentação de réplica pelo paciente;
- Produção de provas (quando necessário);
- Decisão judicial final.
O que é uma Liminar Contra o Plano de Saúde?
Uma liminar é uma decisão provisória concedida rapidamente pelo juiz. Seu objetivo é proteger o paciente, garantindo o acesso imediato ao tratamento negado enquanto o processo ainda está em andamento. Também conhecida como “tutela de urgência”, a liminar é essencial para evitar danos irreversíveis à saúde do paciente.
Quanto Tempo Demora Para Obter uma Liminar?
Embora não exista um prazo fixo, normalmente a liminar é analisada entre 24h e 48h após sua solicitação. Casos muito urgentes podem ser decididos no mesmo dia, especialmente quando o advogado especializado despacha pessoalmente com o juiz.
O Que Acontece Após a Liminar?
Depois da concessão da liminar, o processo segue normalmente até o julgamento definitivo. O plano de saúde poderá recorrer da decisão, mas durante todo esse tempo, o paciente terá acesso ao tratamento necessário garantido pela liminar.
Conclusão
Ao se deparar com uma negativa abusiva de cirurgia pelo plano de saúde, é fundamental agir rapidamente e buscar orientação jurídica especializada. O direito à saúde é garantido pela legislação brasileira, e medidas legais podem reverter rapidamente negativas ilegais, garantindo o tratamento necessário e preservando sua saúde e qualidade de vida.
Leia mais: https://freitasetrigueiro.com.br/acao-judicial-contra-plano-de-saude/
Perguntas Frequentes (FAQs) – Negativa de Cirurgia Pelo Plano de Saúde
Posso ter meu plano cancelado ao entrar com processo judicial contra ele?
Não. Nenhum paciente pode sofrer retaliações ou ter o contrato cancelado por entrar com ação judicial. Esse direito é garantido pela Constituição Federal.
Meu procedimento não está no rol da ANS, posso obter cobertura judicialmente?
Sim. Procedimentos fora do rol são frequentemente garantidos judicialmente, desde que exista indicação médica fundamentada.
Preciso pagar a cirurgia primeiro e depois buscar reembolso judicial?
Não necessariamente. A melhor solução é buscar imediatamente orientação jurídica para garantir a cobertura direta pelo plano através de uma liminar.
Meu plano de saúde negou a cirurgia que preciso. O que devo fazer primeiro?
O primeiro passo essencial é solicitar à operadora a negativa formal, por escrito, explicando claramente o motivo da recusa. Em paralelo, converse com seu médico para garantir que o relatório/laudo médico detalhe a necessidade, a urgência (se houver) e os benefícios do procedimento. Com esses documentos, procure imediatamente um advogado especialista em Direito da Saúde para analisar seu caso e orientar sobre as próximas ações.
Quais são os motivos mais comuns que os planos de saúde usam para negar cirurgias?
As justificativas mais frequentes incluem: o procedimento não estar listado no Rol da ANS; o paciente estar em período de carência; a cirurgia ser considerada “experimental”, estética ou não essencial; alegações sobre doenças preexistentes não declaradas; ou discordâncias sobre os materiais cirúrgicos (OPMES) solicitados, como próteses, órteses ou materiais importados.
A cirurgia indicada pelo meu médico não está no Rol da ANS (ex: robótica, bariátrica específica, reparadora pós-bariátrica). Tenho direito à cobertura mesmo assim?
Sim, você tem direito. Embora a ausência no Rol da ANS seja uma justificativa comum para a negativa inicial, a Justiça brasileira entende que o Rol é uma lista de cobertura mínima e não exclui outros procedimentos necessários. Se a cirurgia indicada, mesmo fora do rol, for a mais adequada para o seu caso, com base em evidências e na prescrição médica fundamentada, é altamente provável conseguir a cobertura através de uma ação judicial.
O plano de saúde pode se recusar a cobrir os materiais cirúrgicos (próteses, parafusos, stents, OPMES) solicitados pelo meu cirurgião?
O plano não pode negar os materiais indispensáveis para o sucesso da cirurgia coberta. Pode haver discussão sobre marcas ou similares, mas a operadora não pode impor um material que o médico assistente considere inadequado ou de qualidade inferior. A necessidade do material, atestada pelo médico, deve prevalecer. Negativas relacionadas a OPMES são frequentemente revertidas na Justiça.
E se minha cirurgia for considerada urgente pelo médico? O plano ainda pode negar?
A urgência é um fator determinante. Mesmo em casos urgentes, negativas podem ocorrer por questões administrativas. No entanto, a lei obriga a cobertura em situações de urgência e emergência (após 24h de carência). Se houver negativa indevida em caso urgente, a ação judicial com pedido de liminar é o caminho mais rápido e eficaz para garantir a autorização imediata.
Preciso pagar pela cirurgia que o plano negou e depois tentar o reembolso, ou posso conseguir a cobertura antes?
Não é preciso pagar primeiro. Buscar o reembolso pode ser um processo demorado, burocrático e sem garantia de sucesso integral. A melhor estratégia é procurar um advogado imediatamente após a negativa para entrar com uma ação judicial e pedir uma liminar. A liminar visa obrigar o plano a custear diretamente a cirurgia e todos os seus custos, antes da sua realização.
Qual o prazo máximo que o plano de saúde tem para autorizar (ou negar) uma cirurgia eletiva?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define prazos máximos. Para cirurgias eletivas (programadas, não urgentes) que exigem autorização prévia, o prazo máximo para a operadora dar uma resposta conclusiva é de 21 dias úteis, contados a partir da data em que toda a documentação necessária foi entregue pelo beneficiário ou pelo prestador.
Tenho medo de processar o plano de saúde. Eles podem cancelar meu contrato ou me prejudicar depois?
Não. É absolutamente ilegal que o plano de saúde cancele o contrato, aumente a mensalidade ou aplique qualquer tipo de retaliação contra o beneficiário simplesmente porque ele entrou na Justiça para buscar um direito. O acesso à Justiça é uma garantia constitucional. Qualquer ato nesse sentido é considerado prática abusiva e pode gerar direito a indenização.
