Introdução

A braquicefalia e a plagiocefalia são condições médicas que afetam o desenvolvimento craniano dos bebês e podem exigir tratamento especializado. Uma das principais formas de correção é o uso da órtese craniana, popularmente conhecida como “capacete ortopédico”. Esse dispositivo auxilia na modelagem do crânio da criança, prevenindo deformidades permanentes e possíveis complicações futuras.

Apesar da importância do tratamento, muitas famílias enfrentam dificuldades para obter a cobertura do plano de saúde ou o fornecimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Neste artigo, explicaremos os direitos dos pacientes e como agir diante de negativas, tanto no setor privado quanto no público.

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O que diz a lei sobre o tratamento com órtese craniana?

A legislação brasileira garante a cobertura de tratamentos essenciais tanto pelos planos de saúde quanto pelo SUS.

Planos de Saúde: o que diz a Lei nº 9.656/98

A Lei nº 9.656/98 estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas. Assim, ainda que a órtese craniana não esteja expressamente prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sua cobertura pode ser exigida.

Tratamento pelo SUS: obrigação constitucional

O Sistema Único de Saúde tem a obrigação de fornecer assistência integral à saúde, conforme previsto na Constituição Federal e na Lei nº 8.080/90. Se o tratamento for prescrito por um médico e houver negativa ou demora excessiva, o paciente pode buscar medidas legais para garantir o direito ao tratamento.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Todos os planos de saúde — sem exceção — devem custear a órtese craniana para tratar plagiocefalia ou braquicefalia. O tipo de plano (empresarial, coletivo ou individual) não altera esse direito.

Passo a passo para obter a cobertura:

• Solicite a negativa por escrito – O plano de saúde deve justificar a recusa formalmente. Esse documento será essencial para contestação judicial.
• Reúna a documentação médica – O médico responsável deve emitir um laudo detalhado explicando a necessidade do tratamento e a urgência, para evitar sequelas irreversíveis.
• Procure um advogado especializado – Um profissional qualificado pode ingressar com uma ação judicial, solicitando uma liminar para obtenção rápida do tratamento.

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Qual é o prazo de carência para obter órtese craniana?

Sem carência: Se o bebê foi incluído no plano de saúde nos primeiros 30 dias de vida, não há prazo de carência para procedimentos necessários. Esse direito está garantido por lei.

Carência reduzida: Caso o plano de saúde tenha sido contratado após esse período e a condição do bebê não tenha sido previamente diagnosticada, a situação pode ser classificada como urgência ou emergência. Nesse caso, o prazo de carência é de apenas 24 horas após a contratação do plano.

Assim, desde que a condição não tenha sido declarada previamente, é plenamente possível garantir judicialmente o acesso ao tratamento com a órtese craniana.

Como conseguir a órtese craniana pelo SUS?

Se o SUS não disponibilizar a órtese craniana, o paciente pode adotar as seguintes medidas:

• Solicite a prescrição médica – O médico do SUS deve emitir um relatório detalhado justificando a necessidade do tratamento.
• Registre um pedido administrativo – O paciente pode solicitar o fornecimento do tratamento junto à Secretaria de Saúde de seu município.
• Procure um advogado especializado – Caso o tratamento não seja disponibilizado, é possível ingressar com uma ação judicial para garantir o acesso.
• Ação judicial com liminar – Os tribunais têm concedido liminares obrigando o SUS a fornecer o tratamento de forma imediata.

Qual a melhor forma de conseguir a órtese craniana?

A maneira mais eficaz para garantir o fornecimento da órtese craniana, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS, é ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória, que pode ser concedida em poucos dias, especialmente em casos de urgência médica.

Os tribunais compreendem a urgência desse tipo de tratamento e, frequentemente, determinam que o plano de saúde ou o SUS forneça a órtese sem demora.

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Jurisprudência favorável ao fornecimento da órtese craniana

• STJ – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: O Superior Tribunal de Justiça reafirmou a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde para órtese craniana indicada no tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, pois visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças. (STJ. Acórdão. Processo nº 1011038-85.2019.8.26.0564. Órgão Julgador: 3ª Turma. Relator (a): Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Data do julgamento: 02/06/2024.)
• TJ-PR: Em decisão recente, o Tribunal de Justiça do Paraná considerou abusiva a negativa de cobertura da órtese craniana, determinando o reembolso integral ao paciente. (TJPR. Acórdão. Processo nº 0019807-25.2023.8.16.0019. Órgão Julgador: 1ª Turma Recursal. Relator (a): Maria Fernanda Scheidemantel Nogara Ferreira da Costa. Data do julgamento: 27/01/2025.)
• TJ-SP: O Tribunal de Justiça de São Paulo reforçou o entendimento de que a negativa de cobertura é abusiva quando há prescrição médica, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS. (TJSP. Acórdão. Processo nº 1005383-89.2022.8.26.0609. Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado. Relator (a): Benedito Antonio Okuno. Data do julgamento: 28/01/2024.)

Conclusão

Seja pelo plano de saúde ou pelo SUS, a órtese craniana para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia é um direito do paciente. A negativa de cobertura ou fornecimento pode ser contestada, seja administrativamente ou por meio de ação judicial.

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FAQ – Órtese Craniana (Capacete para Plagiocefalia): Cobertura pelo Plano de Saúde e SUS

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir a órtese craniana?

Sim. Mesmo que a órtese craniana não esteja listada no rol da ANS, a cobertura é obrigatória se houver prescrição médica fundamentada e risco de agravamento da condição. Tribunais consideram abusiva a negativa de cobertura quando o tratamento é necessário para evitar sequelas.

2. Como conseguir órtese craniana pelo SUS?

O SUS raramente fornece a órtese de forma espontânea. Porém, com relatório médico e pedido administrativo negado, é possível entrar com ação judicial e solicitar uma liminar para garantir o fornecimento gratuito.

3. Quanto custa uma órtese craniana?

O preço varia entre R$ 3.000 e R$ 10.000, dependendo da tecnologia, tempo de uso e importação. Isso reforça a importância de buscar cobertura via plano de saúde ou SUS.

4. A órtese craniana está no rol da ANS?

Não. A órtese craniana ainda não está listada no rol da ANS. No entanto, a ausência no rol não impede a cobertura, desde que haja laudo médico e risco à saúde do bebê.

5. Precisa cumprir carência para ter direito à órtese craniana?

Depende. Se o bebê foi incluído no plano até 30 dias após o nascimento, não há carência. Em casos urgentes ou não previstos, a carência pode ser de apenas 24 horas, desde que haja prescrição médica.

6. Posso entrar na Justiça para garantir o tratamento?

Sim. A ação judicial com pedido de liminar é uma forma rápida e eficaz de garantir a cobertura pelo plano ou fornecimento pelo SUS. A Justiça reconhece a urgência do tratamento e costuma conceder decisões favoráveis.

7. O que é a órtese craniana e para que serve? Quais condições ela trata?

A órtese craniana é um capacete feito sob medida para bebês, usado para corrigir deformidades cranianas posicionais. Trata principalmente:

• Plagiocefalia Posicional: achatamento assimétrico da região posterior ou lateral da cabeça;
• Braquicefalia Posicional: achatamento simétrico da parte de trás, resultando em cabeça curta e larga;
• Escafocefalia Posicional: cabeça alongada e estreita.

O capacete direciona o crescimento do crânio em desenvolvimento para um formato mais simétrico e proporcional.

8. É um tratamento estético?

Não. Embora haja componente estético, a órtese é funcional e terapêutica. Deformidades não tratadas podem levar a:

• Desvios da articulação temporomandibular (ATM);
• Alterações do campo visual;
• Otites de repetição;
• Impactos psicossociais futuros pela aparência.

9. A órtese craniana está no Rol da ANS? O plano é obrigado a cobrir?

Não consta nominalmente no Rol (Maio/2025). Porém, o Rol é exemplificativo, e a Justiça entende que órteses essenciais a um tratamento médico (CID Q67.3 e correlatos) devem ser custeadas pelo plano, conforme Lei 9.656/98, CDC e Súmula 102 do TJSP.

10. Qual a base legal para cobertura fora do Rol?

É parte integrante e indispensável do tratamento prescrito pelo especialista. Negar a órtese é negar o próprio tratamento, violando a Lei dos Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência que garante materiais inerentes ao ato médico.

11. Posso obter a órtese gratuitamente pelo SUS?

Raramente na via administrativa, pois não há protocolo nacional ou oferta ampla. O caminho comum é ação judicial contra Estado/Município, comprovando necessidade médica e hipossuficiência financeira.

12. Meu plano negou a cobertura. O que fazer?

1. Solicite a negativa formal por escrito.
2. Reúna a documentação médica completa.
3. Procure um advogado especialista em Direito da Saúde.
4. Ele avaliará a estratégia administrativa ou judicial.

13. Quais documentos são essenciais para a solicitação ou ação?

• Relatório Médico Detalhado: diagnóstico (CID), descrição da assimetria (índices cranianos), indicação da órtese, idade do bebê, janela terapêutica (ideal: 4–12 meses) e riscos de não tratar.
• Prescrição Médica: solicitando a órtese.
• Fotos do Crânio: vários ângulos.
• Orçamento: da empresa fabricante da órtese.
• Negativa do Plano: por escrito.

14. Consigo liminar para a órtese rapidamente?

Sim. Devido à janela terapêutica limitada, juízes costumam conceder liminares em poucos dias (48–72 h), obrigando o plano a custear a órtese imediatamente.

15. Qual o preço médio de uma órtese craniana?

Gira entre R$ 4 000 e R$ 10 000 (Maio 2025), variando conforme tecnologia (escaneamento 3D), fabricante, cidade e ajustes necessários.

16. Até que idade a órtese é eficaz?

Melhor resultado entre 4 e 7 meses. Ainda eficaz até cerca de 12 meses. Após 18 meses, as suturas se fecham mais, reduzindo muito a remodelação craniana.

17. Paguei pela órtese. Posso pedir reembolso?

Sim. Com negativa judicialmente considerada indevida, ingresse com ação para reembolso integral, apresentando nota fiscal, prescrição, laudo médico e negativa do plano.

18. Preciso de advogado especialista?

Sim. Um advogado em Direito da Saúde combaterá a negativa baseada na ausência do Rol, usará jurisprudência favorável, demonstrará a natureza terapêutica e urgência, e redigirá o pedido de liminar para garantir o tratamento dentro da janela ideal.