Dados revelados pelo Jornal de Brasília mostram que a Justiça tem protegido o direito ao tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Especialista do Freitas & Trigueiro Advocacia analisa as razões por trás das vitórias e os direitos das famílias.

Uma notícia publicada pelo Jornal de Brasília trouxe um dado animador e revelador para famílias de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA): em disputas judiciais contra planos de saúde, os pacientes têm saído vitoriosos em 9 de cada 10 ações. Esse índice de sucesso de 90% demonstra uma forte tendência do Poder Judiciário em proteger o direito ao tratamento contínuo e multidisciplinar, essencial para o desenvolvimento e a qualidade de vida dessas crianças.

Apesar da vitória nos tribunais, a reportagem também expõe uma realidade angustiante: a luta pela via judicial ainda é necessária porque as negativas de cobertura por parte das operadoras de saúde continuam sendo uma prática recorrente.

No Freitas & Trigueiro Advocacia, atuamos na linha de frente da defesa desses direitos e analisamos o que essa estatística significa na prática e por que a lei está do lado das famílias.

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Por Que os Planos de Saúde Negam os Tratamentos para Autismo?

As negativas de cobertura para terapias destinadas a crianças autistas geralmente se baseiam em alguns argumentos que já foram, em sua maioria, superados pela Justiça:

• A terapia não está no Rol da ANS: Muitas operadoras alegam que métodos específicos, como a terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), o Método Son-Rise, ou abordagens de integração sensorial, não estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• Limitação do Número de Sessões: É comum que os planos autorizem um número limitado de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicoterapia, quantidade que é cientificamente insuficiente para as necessidades de uma criança com TEA.
• Falta de Prestadores na Rede Credenciada: A operadora alega não possuir profissionais especializados na terapia prescrita em sua rede e se recusa a custear o tratamento com um profissional particular.
• Alto Custo: A justificativa do custo elevado do tratamento também é usada para barrar o acesso do paciente.

“Essas justificativas ignoram a legislação atual e a natureza do Transtorno do Espectro Autista. A Lei nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, é clara ao classificar o autismo como uma deficiência para todos os efeitos legais, garantindo um tratamento multidisciplinar completo”, afirma a Dra. Bruna de Freitas Mathieson, advogada especialista em Direito da Saúde do Freitas & Trigueiro Advocacia.

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As Razões Jurídicas por Trás das Vitórias na Justiça

O alto índice de sucesso de 90% das ações judiciais não é um acaso. Ele se baseia em um entendimento consolidado dos tribunais sobre os direitos dos pacientes com TEA:

• O Tratamento Multidisciplinar é Obrigatório: A Justiça entende que, se a doença (TEA) tem cobertura contratual, todos os tratamentos necessários para o seu manejo também devem ser cobertos. O tratamento para autismo é, por definição, multidisciplinar, envolvendo fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos, fisioterapeutas, entre outros.
• O Rol da ANS é Exemplificativo: Conforme a legislação atual, o Rol da ANS serve como uma referência de cobertura mínima, e não como um limite. Terapias com eficácia científica comprovada, como a ABA, devem ser cobertas mesmo que não estejam expressamente listadas.
• Não há Limite para o Número de Sessões: A limitação do número de sessões de terapias é considerada uma prática abusiva. A Lei 14.454/22 pôs fim a essa restrição para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. A quantidade de sessões deve ser determinada pelo médico assistente, e não pela operadora.
• Obrigação de Custeio Fora da Rede (Reembolso Integral): Se o plano de saúde não dispõe de um profissional qualificado e especializado na terapia prescrita (por exemplo, um terapeuta com certificação ABA) em sua rede credenciada, ele é obrigado a custear o tratamento com um profissional particular. Nesses casos, o reembolso deve ser integral, e não limitado aos valores de tabela do plano.

“O juiz compreende que negar ou limitar o tratamento de uma criança autista é impedir seu desenvolvimento e comprometer seu futuro. Por isso, as decisões têm sido contundentes em proteger esse direito, muitas vezes através de liminares que garantem o início imediato das terapias”, explica a Dra. Bruna.

O Que a Lei Diz Sobre a Cobertura do Tratamento para o Autismo?

A legislação brasileira e as decisões dos tribunais superiores oferecem uma forte proteção ao paciente com TEA. O entendimento consolidado é que a saúde é um direito fundamental.

• O Rol da ANS é o Mínimo, Não o Máximo: A Justiça entende que o Rol da ANS serve como uma referência de cobertura mínima obrigatória, e não como uma lista taxativa. Se uma doença tem cobertura, seus tratamentos prescritos pelo médico também devem ser cobertos.
• A Prescrição Médica é Soberana: Quem define o tratamento é o médico que acompanha o paciente, não o plano de saúde. O laudo médico detalhado é o documento que deve guiar a cobertura.
• Leis de Proteção: A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e a Lei nº 12.764/12 ( Lei Berenice Piana) asseguram o direito a um tratamento multidisciplinar completo.

Como Agir ao Receber uma Negativa? O Passo a Passo

Ao se deparar com uma negativa, a organização é o primeiro passo para reverter a decisão.

• Passo 1: Tenha um Laudo Médico Detalhado: Peça ao médico um relatório completo com o diagnóstico (CID), a indicação expressa dos tratamentos, a carga horária semanal para cada terapia e a justificativa da urgência.
• Passo 2: Solicite a Negativa por Escrito: Nunca aceite uma recusa por telefone. Exija que o plano de saúde formalize a negativa por e-mail ou carta, detalhando o motivo. Este documento é uma prova essencial.

Com esses documentos em mãos, os próximos passos envolvem o apoio jurídico.

A Importância do Advogado Especialista em Direito da Saúde

Diante de uma negativa, o caminho mais seguro e eficaz é buscar um advogado especialista em Direito da Saúde. Este profissional possui um conhecimento aprofundado sobre a legislação do setor, as resoluções da ANS e, principalmente, sobre como os tribunais têm decidido casos semelhantes ao seu.

Um especialista sabe exatamente quais argumentos utilizar contra as justificativas do plano de saúde e como apresentar o caso à Justiça para aumentar as chances de um resultado positivo e rápido. Sua experiência é crucial para formular corretamente o pedido mais importante em casos de saúde: a liminar.

A Liminar: Garantindo o Tratamento de Forma Rápida

A liminar é uma ordem judicial provisória e de caráter urgente. No contexto de ações de saúde, ela é uma ferramenta poderosa para garantir que o paciente não seja prejudicado pela demora natural de um processo judicial.

Para uma pessoa com autismo, especialmente uma criança, cada dia sem a terapia adequada pode representar um prejuízo significativo em seu desenvolvimento. Ciente disso, o advogado especialista solicita ao juiz a concessão de uma liminar logo no início da ação.

Se o juiz entender que o direito do paciente é evidente e que há urgência, ele pode determinar que o plano de saúde ou o SUS autorize e custeie o tratamento imediatamente, muitas vezes em questão de dias ou poucas semanas, enquanto o mérito do processo continua a ser discutido.

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E se a Negativa for do SUS?

O Sistema Único de Saúde (SUS) também tem o dever constitucional de fornecer tratamento integral e multidisciplinar. Caso o acesso seja negado ou demore excessivamente, o caminho é semelhante: obtenha o laudo médico, formalize o pedido na secretaria de saúde e, com a recusa ou a omissão, busque a via judicial. A liminar também pode ser utilizada para obrigar o poder público a agir.

Conclusão: Um Cenário de Luta, Mas de Esperança e Direitos Garantidos

A notícia de que 9 em cada 10 ações são vencidas pelas famílias é um farol de esperança. Ela prova que, embora a jornada contra as negativas dos planos de saúde seja desgastante, o direito ao tratamento prevalece. A lei e a Justiça estão do lado dos pacientes, reconhecendo a importância vital das terapias para o desenvolvimento e a inclusão de crianças com autismo.

É fundamental que os pais e responsáveis não desistam diante da primeira negativa. Conhecer seus direitos é o primeiro passo para garantir que seus filhos recebam o tratamento completo, contínuo e adequado que a ciência recomenda e que a lei assegura.

O Freitas & Trigueiro Advocacia tem orgulho de fazer parte dessa estatística positiva, lutando diariamente para que cada criança com TEA tenha acesso à terapia que pode transformar sua vida. Se você enfrenta dificuldades com o seu plano de saúde, nossa equipe está pronta para oferecer a orientação e o suporte jurídico necessários.

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Perguntas Frequentes (FAQ): Direitos dos Pacientes com Autismo

1. Meu plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia para meu filho?
   Não. A limitação do número de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, como o autismo, foi derrubada pela Lei 14.454/22. A quantidade de horas/sessões deve ser determinada pelo médico que acompanha a criança, e o plano de saúde não pode impor um limite máximo anual ou mensal.
2. O plano pode negar a Terapia ABA por não estar no Rol da ANS?
   Não. Embora o método ABA em si não esteja listado, as terapias que o compõem (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional) estão. A Justiça entende que o Rol da ANS é uma lista mínima e que o plano não pode se recusar a cobrir um método terapêutico com eficácia científica comprovada, como é o caso da Terapia ABA, que é considerada o tratamento padrão-ouro para o autismo.
3. O que fazer se não houver terapeutas especializados na rede do meu plano?
   Se o plano de saúde não possuir em sua rede credenciada um profissional qualificado para a terapia prescrita pelo médico (por exemplo, um terapeuta com certificação ABA), ele tem a obrigação de custear o tratamento com um profissional particular. Nestes casos, o reembolso dos valores pagos deve ser integral, e não apenas parcial ou baseado na tabela do plano.
4. O plano de saúde pode me forçar a aceitar um profissional “generalista” da rede?
   Não. O tratamento para autismo exige profissionais com formação e especialização adequadas. Se o seu médico prescreveu uma terapia específica (como ABA, Denver, Son-Rise), o plano não pode forçá-lo a aceitar um profissional da rede que não tenha a qualificação necessária para aplicar aquele método. A adequação do profissional é parte da garantia do tratamento.
5. E quanto a outras terapias como Musicoterapia ou Equoterapia? O plano de saúde cobre?
   A cobertura para terapias como musicoterapia e equoterapia é um tema mais complexo, pois elas não são tradicionalmente listadas no Rol da ANS. No entanto, a cobertura pode, sim, ser obtida na Justiça. O caminho é o mesmo: é necessário um relatório médico muito detalhado que justifique a importância daquela terapia específica para o desenvolvimento da criança e que demonstre os benefícios com base em evidências científicas. Embora seja uma disputa mais desafiadora, existem decisões judiciais favoráveis.
6. O plano de saúde é obrigado a cobrir o Acompanhante Terapêutico (AT) na escola?
   Este é um ponto delicado. Em geral, os tribunais entendem que o Acompanhante Terapêutico no ambiente escolar tem uma função predominantemente pedagógica, sendo, portanto, uma responsabilidade do Estado (educação), e não do plano de saúde. Contudo, se a necessidade do AT for para atividades terapêuticas de saúde fora do ambiente escolar, a cobertura pelo plano de saúde pode ser discutida e exigida judicialmente, a depender da prescrição médica.
7. Meu filho também precisa de medicamentos. A cobertura é obrigatória?
   Sim. Se a criança com TEA tiver a prescrição médica para o uso de medicamentos para tratar comorbidades associadas ao autismo (como ansiedade, distúrbios do sono, hiperatividade, etc.), o plano de saúde é obrigado a cobrir, seguindo as mesmas regras de outros medicamentos: se possui registro na ANVISA, a cobertura é devida, mesmo que seja de alto custo ou de uso domiciliar.
8. Paguei pelas terapias do meu bolso após a negativa. Posso ser reembolsado?
   Sim. Se você recebeu uma negativa indevida do plano e decidiu custear o tratamento particular para não prejudicar o desenvolvimento do seu filho, é possível ingressar com uma ação judicial pedindo o reembolso integral de todos os valores gastos. É fundamental guardar todos os recibos, notas fiscais e comprovantes de pagamento para provar as despesas. Se a Justiça considerar a recusa do plano como abusiva, ele será condenado a devolver os valores com juros e correção monetária.