Pular para o conteúdo 
Introdução
Seu bebê foi diagnosticado com plagiocefalia ou braquicefalia e o médico indicou o uso da órtese craniana, popularmente conhecida como “capacetinho”? Essa é uma situação comum, mas que gera muitas dúvidas e angústias, principalmente quando surge a questão: o plano de saúde cobre o tratamento com a órtese craniana?
Infelizmente, a negativa de cobertura para órteses e próteses pelos planos de saúde é uma das reclamações mais frequentes dos consumidores. No entanto, é crucial saber que, na grande maioria dos casos, essa negativa é considerada abusiva e pode ser revertida na Justiça.
Este guia completo explicará o que são essas condições, por que o tratamento é necessário, quais são seus direitos e o passo a passo para garantir a cobertura da órtese craniana pelo plano de saúde, inclusive através de um pedido de liminar.
O que são Plagiocefalia e Braquicefalia?
Plagiocefalia e braquicefalia são tipos de assimetrias cranianas que afetam bebês. Elas ocorrem quando o crânio do bebê se achata em uma determinada área, geralmente devido à pressão constante em um mesmo ponto (como a posição de dormir).
- Plagiocefalia: Achatamento assimétrico, geralmente na parte de trás ou lateral da cabeça, deixando-a com formato oblíquo.
- Braquicefalia: Achatamento na parte de trás da cabeça, tornando-a mais larga e curta.
Embora possam parecer apenas uma questão estética inicialmente, essas deformidades podem ter implicações funcionais, afetando o alinhamento dos olhos, ouvidos e mandíbula, e o desenvolvimento craniofacial adequado da criança. Por isso, o tratamento médico é fundamental.
O que é a Órtese Craniana (Capacetinho)?
A órtese craniana é um dispositivo ortopédico que molda o crânio do bebê por meio de pressão controlada, corrigindo deformidades como plagiocefalia e braquicefalia. Quanto mais cedo o tratamento for iniciado, melhores são os resultados obtidos.
O Tratamento com Órtese Craniana (“Capacetinho”) é Necessário?
A necessidade do capacetinho depende da gravidade da assimetria e da idade do bebê.
- Casos Leves: Podem ser corrigidos com medidas reposicionais, como alternar a posição do bebê no berço e aumentar o “tummy time” (tempo de bruços).
- Casos Moderados a Severos: Especialmente quando diagnosticados após alguns meses de vida, a órtese craniana é frequentemente o tratamento mais eficaz e recomendado pelos médicos especialistas.
É possível reverter Plagiocefalia e Braquicefalia? Sim, são condições tratáveis, e os resultados são melhores quanto mais cedo o tratamento for iniciado. A órtese craniana funciona aplicando uma pressão suave e constante nas áreas proeminentes do crânio, redirecionando o crescimento para as áreas achatadas.
Qual o Custo da Órtese Craniana (Capacetinho)?
O valor da órtese craniana pode variar bastante:
- Modelos mais simples: Custo médio de R$ 4.000 a R$ 7.000.
- Modelos mais avançados (ex: feitos sob medida com escaneamento 3D): Podem chegar a R$ 15.000 ou mais.
Independentemente do modelo, o tratamento deve ser acompanhado por profissionais especializados. O custo elevado é um dos motivos pelos quais a cobertura pelo plano de saúde é tão importante.
O Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir a Órtese Craniana?
Sim. A obrigatoriedade da cobertura do tratamento para plagiocefalia e braquicefalia com órtese craniana pelos planos de saúde tem sólido respaldo legal:
- Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98): Determina a cobertura obrigatória para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). A plagiocefalia (CID Q67.3) e outras assimetrias cranianas estão listadas.
- Código de Defesa do Consumidor (CDC): Considera abusivas as cláusulas contratuais que restrinjam direitos ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, como a negativa de um tratamento essencial indicado pelo médico.
- Natureza Funcional, Não Estética: A jurisprudência majoritária entende que o tratamento não é meramente estético, but sim funcional, visando corrigir uma deformidade que pode trazer complicações futuras.
- Irrelevância da Ausência no Rol da ANS (para Órteses Essenciais): Mesmo que a órtese craniana para esta finalidade específica não esteja explicitamente listada no Rol de Procedimentos da ANS, a Justiça entende que o Rol é exemplificativo, especialmente para órteses e próteses essenciais e ligadas a um tratamento de saúde coberto (Súmulas do STJ e TJs). A indicação médica fundamentada prevalece.
Portanto, havendo expressa indicação médica justificando a necessidade da órtese craniana para tratar plagiocefalia ou braquicefalia, o plano de saúde não pode negar a cobertura.
Por Que os Planos de Saúde Negam a Cobertura do Capacetinho?
Apesar da obrigação legal, as negativas ocorrem. Os argumentos mais comuns (e geralmente considerados abusivos) são:
- Alegação de Fim Estético: Ignoram a natureza funcional do tratamento.
- Ausência no Rol da ANS: Usam o Rol de forma restritiva, contrariando o entendimento judicial para órteses/próteses.
- Cláusulas Contratuais Limitativas: Cláusulas que excluem órteses não ligadas a cirurgias são frequentemente consideradas nulas pela Justiça quando a órtese é essencial ao tratamento indicado.
Como Agir em Caso de Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde?
Se o plano de saúde negar a cobertura da órtese craniana, siga estes passos imediatamente:
- Solicite um Relatório Médico Extremamente Detalhado: Este é o documento mais importante. Peça ao médico que prescreveu a órtese um relatório completo contendo:
- Diagnóstico claro com o respectivo CID (ex: Q67.3).
- Histórico clínico detalhado do bebê.
- Descrição da assimetria (medidas, grau).
- Tratamentos prévios tentados (se houve) e por que não foram suficientes.
- Justificativa técnica detalhada para a indicação da órtese, citando literatura médica se possível e explicando a necessidade funcional do tratamento.
- Indicação clara da imprescindibilidade e urgência da órtese.
- Riscos concretos para a saúde e desenvolvimento do bebê caso o tratamento não seja realizado ou seja postergado.
- Faça a Solicitação Formal ao Plano: Envie o relatório médico e o pedido de autorização pelos canais oficiais do plano. Anote rigorosamente a data, hora e número de protocolo.
- Exija a Negativa Formal por Escrito: Se o plano negar verbalmente ou demorar a responder (o prazo legal para resposta costuma ser de poucos dias úteis), exija a negativa formalizada por escrito, com as razões detalhadas. É seu direito receber este documento em até 24 horas após a negativa.
- Procure Imediatamente um Advogado Especialista em Direito à Saúde: Com a negativa escrita e o relatório médico em mãos, consulte um advogado com experiência em ações contra planos de saúde. Ele analisará a abusividade da negativa e orientará sobre os próximos passos.
Liminar para Órtese Craniana: Como Conseguir o Tratamento Rapidamente?
Diante da urgência do tratamento (quanto mais cedo, melhores os resultados), o advogado poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar).
O que é a Liminar? É uma decisão judicial rápida, concedida pelo juiz logo no início do processo, para garantir um direito que corre risco se tiver que esperar a decisão final.
Objetivo: Obrigar o plano de saúde a custear imediatamente a órtese craniana e o tratamento, antes mesmo do fim do processo.
Requisitos: Para obter a liminar, o advogado precisará demonstrar ao juiz:
- Probabilidade do Direito: Evidências fortes de que a cobertura é devida (relatório médico robusto, leis, jurisprudência).
- Perigo de Dano ou Risco ao Resultado Útil: Prova da urgência e dos prejuízos à saúde do bebê se o tratamento for adiado.
Decisões liminares em casos de saúde costumam sair rapidamente, muitas vezes em torno de 24 a 72 horas.
Como Funciona o Processo Judicial Contra o Plano de Saúde?
Seu advogado reunirá a documentação necessária:
- Relatório médico detalhado (essencial).
- Negativa escrita do plano de saúde.
- Documentos pessoais do bebê e do responsável.
- Carteirinha do plano e comprovantes de pagamento recentes.
- Orçamento da órtese craniana.
Com isso, ele entrará com a ação, pedindo a liminar e, ao final, a confirmação da obrigação do plano em cobrir todo o tratamento. Se você já tiver pago pela órtese devido à urgência, a ação buscará o reembolso integral dos valores gastos.
Leia mais: https://freitasetrigueiro.com.br/negativa-de-plano-de-saude/
Posso Sofrer Retaliações do Plano por Entrar na Justiça?
Não. O acesso à Justiça é um direito constitucional. O plano de saúde não pode cancelar seu contrato, perseguir ou retaliar você ou sua família por buscar seus direitos judicialmente. Além disso, as estatísticas mostram que a grande maioria das ações sobre cobertura de saúde são favoráveis aos pacientes.
E a Cobertura pelo SUS?
Sim, também é possível buscar o fornecimento da órtese craniana pelo Sistema Único de Saúde (SUS), embora o caminho possa ter particularidades.
O SUS tem o dever de garantir o acesso integral à saúde (Art. 196 da Constituição). Para itens não padronizados, como a órtese craniana, geralmente é necessário recorrer à Justiça.
Os requisitos para obter via SUS judicialmente costumam ser:
- Relatório Médico Detalhado: Similar ao do plano, justificando a necessidade funcional e a urgência, e atestando que não há alternativa terapêutica adequada disponível no SUS.
- Comprovação de Incapacidade Financeira: Demonstrar que a família não tem condições de arcar com o custo da órtese.
- Tentativa (ou Negativa) Administrativa: É recomendável tentar solicitar administrativamente via Secretaria de Saúde e obter a recusa formal, ou demonstrar a impossibilidade de acesso pela via administrativa.
Um advogado especialista em ações contra o SUS pode auxiliar neste processo.
Perguntas Frequentes (FAQ) – Órtese Craniana e Plano de Saúde
Plagiocefalia tem cura definitiva?
Sim, especialmente com diagnóstico e tratamento precoces. A órtese craniana é altamente eficaz quando indicada corretamente.
Qual o prazo para o plano responder ao pedido de cobertura?
Para solicitações de tratamento, os prazos variam conforme a Resolução Normativa da ANS, mas geralmente são de poucos dias úteis (ex: 10 dias úteis para procedimentos eletivos). Se for urgência, os prazos são menores. Em caso de negativa, a justificativa escrita deve ser fornecida em até 24 horas.
O tratamento com órtese craniana está no Rol da ANS?
A órtese em si, para esta finalidade, pode não estar explicitamente listada. No entanto, a doença (plagiocefalia) está na CID, e a Justiça entende que o Rol é exemplificativo, não podendo limitar tratamentos essenciais indicados pelo médico, incluindo órteses e próteses necessárias.
Preciso pagar o capacetinho primeiro para depois pedir reembolso?
Não necessariamente. O ideal é buscar primeiro a liminar para que o plano custeie diretamente. Se a urgência for extrema e você optar por pagar, guarde todas as notas fiscais e comprovantes para pedir o reembolso integral na ação judicial.
Qual a idade ideal para iniciar o tratamento com o capacetinho?
A maior eficácia ocorre entre 3 e 7 meses, mas pode ser indicado até cerca de 18 meses, com resultados variáveis. A avaliação médica é individual.
O tratamento é só estético ou funcional?
É considerado funcional pela comunidade médica e pela Justiça, pois visa prevenir complicações no desenvolvimento craniofacial.
Vale a pena reclamar na ANS antes de ir à Justiça?
É um direito seu registrar a reclamação, mas ela raramente resolve a negativa de forma rápida, especialmente em casos urgentes. A via judicial com pedido de liminar é mais eficaz para garantir o tratamento a tempo.
Quanto tempo demora para sair a liminar? E o processo todo?
A liminar pode sair em pouquíssimos dias (24-72h é comum). O processo judicial completo até a sentença final pode levar mais tempo (meses a anos), mas o tratamento já estará garantido pela liminar.
Conclusão: Não Aceite a Negativa Abusiva!
A saúde e o desenvolvimento adequado do seu bebê são prioridade máxima. A negativa de cobertura para a órtese craniana pelo plano de saúde, embora comum, é majoritariamente considerada ilegal. Conhecer seus direitos, a legislação atualizada (incluindo a Lei 14.454/2022) e os passos corretos a seguir é fundamental.
Se você recebeu uma negativa, não desista. Reúna a documentação, especialmente um relatório médico impecável, e busque imediatamente o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde. Através de uma ação judicial com pedido de liminar, é possível garantir rapidamente o acesso do seu bebê ao tratamento necessário para seu desenvolvimento saudável.
