Entenda como ter acesso à cirurgia bariátrica em casos de negativa do plano ou SUS
A gastroplastia, popularmente conhecida como cirurgia bariátrica, é um procedimento médico transformador e, muitas vezes, vital para pacientes que enfrentam a obesidade grave e suas comorbidades. Reconhecendo sua importância, tanto os planos de saúde quanto o Sistema Único de Saúde (SUS) têm a obrigação legal de cobrir esta cirurgia quando há clara indicação médica.
No entanto, a realidade enfrentada por muitos pacientes é a frustrante negativa do procedimento. As justificativas são variadas, desde a alegação de não preenchimento de critérios técnicos, cumprimento de períodos de carência, até entraves burocráticos. Se você está passando por essa difícil situação, é crucial saber que a negativa da gastroplastia, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS, não é o fim da linha e pode, sim, ser revertida judicialmente.
Neste artigo, o escritório Freitas & Trigueiro Advocacia, com vasta experiência em Direito da Saúde, explicará detalhadamente o que é a gastroplastia, o panorama da obesidade, os seus direitos, os passos a serem seguidos diante de uma negativa e como a assessoria jurídica especializada é fundamental para garantir seu acesso a este tratamento essencial, incluindo as mais recentes atualizações para o tratamento de adolescentes.
O plano de saúde ou SUS negou a sua cirurgia bariátrica? Saiba como recorrer a essa negativa.
O problema da obesidade: uma questão de saúde pública e qualidade de vida
A obesidade é uma doença crônica, complexa e multifatorial, reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um dos maiores problemas de saúde pública do século XXI. Sua prevalência tem aumentado de forma alarmante em todo o mundo, inclusive no Brasil, afetando adultos, adolescentes e crianças.
Longe de ser apenas uma questão estética, a obesidade está associada a um risco significativamente maior de desenvolvimento de diversas condições de saúde graves, conhecidas como comorbidades.
Entre elas, destacam-se a Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensão arterial (pressão alta), Doenças cardiovasculares (infarto, AVC, insuficiência cardíaca), Apneia obstrutiva do sono, Doença hepática gordurosa não alcoólica (esteatose hepática), podendo evoluir para cirrose, problemas articulares (osteoartrite)alguns tipos de câncer (como de mama, cólon, endométrio), Refluxo gastroesofágico, Infertilidade e complicações na gestação e Transtornos de saúde mental, como depressão e ansiedade.
As causas da obesidade envolvem uma interação de fatores genéticos, metabólicos, comportamentais, ambientais e socioeconômicos. O tratamento é desafiador e, para muitos indivíduos com obesidade em graus mais elevados, as mudanças de estilo de vida (dieta e exercícios) e tratamentos medicamentosos podem não ser suficientes para alcançar uma perda de peso significativa e sustentada, tornando procedimentos como a gastroplastia uma alternativa terapêutica crucial.
Teve uma recusa da cirurgia bariátrica sem justificativa? Veja como reverter essa situação.
O que é a Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica e Metabólica)?
A gastroplastia, mais conhecida como cirurgia bariátrica ou, em contextos específicos, cirurgia metabólica, é um conjunto de técnicas cirúrgicas realizadas no estômago (e, em alguns casos, no intestino) com o objetivo principal de promover uma perda de peso substancial e duradoura em pacientes com obesidade grave ou obesidade associada a comorbidades.
Além da perda de peso, a gastroplastia têm um impacto significativo na melhora ou remissão de muitas das doenças associadas à obesidade, como o diabetes tipo 2 e a hipertensão arterial, contribuindo para um aumento expressivo na qualidade e expectativa de vida do paciente.
Existem diferentes técnicas cirúrgicas, sendo as mais comuns:
Gastrectomia Vertical (Sleeve)
Remove grande parte do estômago, transformando-o em um tubo estreito. Isso restringe a quantidade de alimento que pode ser ingerida e promove saciedade precoce.
Bypass Gástrico em Y de Roux
Cria uma pequena bolsa no topo do estômago, que é diretamente conectada a uma porção mais distal do intestino delgado. Isso resulta tanto na restrição da ingestão alimentar quanto na diminuição da absorção de calorias e nutrientes.
A escolha da técnica mais adequada depende de uma avaliação médica criteriosa, considerando o perfil do paciente, seu grau de obesidade, comorbidades e outros fatores.
É importante ressaltar que a gastroplastia é um procedimento de grande porte, indicado quando outros tratamentos clínicos para a obesidade falharam. Requer uma preparação cuidadosa, com avaliação de uma equipe multidisciplinar (cirurgião, endocrinologista, nutricionista, psicólogo/psiquiatra), e um compromisso do paciente com mudanças permanentes no estilo de vida e acompanhamento médico contínuo no pós-operatório.
Precisa de uma gastroplastia e não sabe como recorrer à decisão do seu plano. Veja aqui.
O custo da cirurgia: por que a cobertura é essencial?
A cirurgia bariátrica representa um investimento fundamental na saúde e qualidade de vida, mas é um procedimento de alto custo quando realizado na rede particular. Não existe um valor único e fixo no Brasil; o preço pode variar significativamente, geralmente situando-se numa faixa média de R$ 20.000 a R$ 60.000, podendo até exceder esses valores.
Essa grande variação ocorre devido a uma série de fatores cruciais:
Técnica Cirúrgica Utilizada
Procedimentos como o Bypass Gástrico, Sleeve, Duodenal Switch ou mesmo a gastroplastia endoscópica (que pode variar entre R$ 15.000 e R$ 60.000) possuem diferentes níveis de complexidade, materiais e tecnologias, impactando diretamente o custo.
Honorários da Equipe Médica
Incluem os valores cobrados pelo cirurgião, anestesista, cirurgiões assistentes e instrumentador. A experiência, o renome e a qualificação da equipe são determinantes.
Hospital escolhido
A infraestrutura hospitalar (presença de UTI, qualidade das instalações, serviços de hotelaria), bem como a cidade e a região onde o hospital está localizado, influenciam consideravelmente. Hospitais de referência em grandes centros urbanos tendem a apresentar custos mais elevados.
Materiais cirúrgicos especiais
Grampeadores cirúrgicos, cargas, fios e outros dispositivos de alta tecnologia, frequentemente importados, compõem uma parcela significativa do valor total.
Exames pré-operatórios
A bateria completa de exames laboratoriais, de imagem (endoscopia, ultrassom) e avaliações com especialistas (cardiologista, pneumologista, psicólogo, nutricionista, endocrinologista) é extensa. Algumas clínicas oferecem pacotes para esses exames, que podem variar, por exemplo, entre R$ 3.500 e R$ 6.000.
Acompanhamento pós-operatório
Consultas regulares com a equipe multidisciplinar, suplementação vitamínica vitalícia e eventuais tratamentos complementares são despesas contínuas a serem consideradas.
Localização geográfica
Existe uma variação natural de custos médicos e hospitalares entre diferentes cidades e estados do Brasil.
Complexidade individual do caso
Pacientes com múltiplas comorbidades graves ou que demandam cuidados intensivos especiais podem ter custos acrescidos.
Como obter informações mais precisas sobre o custo para o seu caso específico?
Marcar uma consulta com cirurgiões bariátricos é a forma mais indicada. Afinal, profissionais especializados podem avaliar seu caso individualmente e fornecer um orçamento detalhado.
Outra maneira é entrar em contato com instituições que realizam o procedimento podem informar sobre seus custos hospitalares. Há também clínicas médicas especializadas em obesidade que oferecem pacotes que podem englobar diversas etapas do tratamento.
Diante do alto investimento que a gastroplastia representa, a cobertura integral pelo plano de saúde ou o acesso via SUS tornam-se não apenas desejáveis, mas absolutamente essenciais para a maioria dos pacientes com indicação médica. Uma negativa de cobertura impõe um fardo financeiro que pode ser proibitivo, adiando ou inviabilizando um procedimento capaz de transformar vidas. Por isso, a luta pelo direito à cobertura é tão importante e, muitas vezes, requer o auxílio da Justiça.
O plano de saúde negou a sua bariátrica? Veja como recorrer.
Por que planos de saúde e o SUS podem negar a gastroplastia?
Compreender os motivos usualmente alegados para a negativa da cirurgia bariátrica é o primeiro passo para contestá-los eficazmente. As justificativas mais frequentes incluem:
Documentação médica insuficiente ou Incompleta
Alegação de que os laudos, exames e o relatório médico não demonstram de forma inequívoca a necessidade da cirurgia ou o preenchimento dos critérios técnicos.
Não cumprimento do período de carência
Especialmente em contratos de planos de saúde mais recentes, pode haver a exigência de um tempo mínimo de vinculação antes da liberação de procedimentos de alta complexidade como a gastroplastia.
Ausência de Tratamento Clínico Prévio (Conservador)
Exigência de comprovação de que o paciente tentou outros métodos de emagrecimento (acompanhamento nutricional, endocrinológico, atividades físicas) por um período determinado (geralmente dois anos) sem sucesso.
Questões Administrativas e Burocráticas no SUS
Longas filas de espera, falta de vagas em hospitais habilitados, ou questões orçamentárias podem ser apresentadas como impedimentos para a realização da cirurgia pelo sistema público.
É importante ressaltar que muitas dessas negativas podem ser consideradas abusivas ou ilegais, especialmente se a indicação médica é clara e os requisitos básicos estão preenchidos. Nestes casos, a intervenção judicial se torna uma ferramenta poderosa.
Cirurgia negada: o que fazer? Um guia detalhado
A negativa da cirurgia bariátrica não é uma sentença definitiva. Pacientes bem orientados e que agem de forma estratégica frequentemente conseguem reverter essa decisão, seja administrativamente ou, mais comumente, pela via judicial. O conhecimento dos seus direitos e a correta instrução do seu caso são cruciais.
Siga este passo a passo para aumentar suas chances de obter a autorização:
1. Verifique o Cumprimento dos Critérios Técnicos e Médicos
É fundamental entender que tanto as diretrizes médicas quanto as regras de cobertura dos planos de saúde evoluem. Recentemente, o Conselho Federal de Medicina (CFM), através da Resolução CFM nº 2.429/2025 (publicada em maio de 2025), atualizou e ampliou os critérios para a indicação da cirurgia bariátrica e metabólica, inclusive para adolescentes. Paralelamente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define a cobertura obrigatória pelos planos de saúde através de suas Diretrizes de Utilização (DUT).
Novos Critérios do CFM (Resolução nº 2.429/2025)
Para adolescentes
A decisão de indicar a cirurgia bariátrica para adolescentes é sempre cercada de muita atenção e carinho, pensando no bem-estar e na saúde a longo prazo dos jovens. Para aqueles com 14 e 15 anos, a cirurgia é considerada em cenários bem específicos e quando a obesidade já traz consigo desafios significativos.
É necessário um IMC igual ou superior a 40 kg/m² e a presença de comorbidades graves, como diabetes tipo 2, apneia do sono severa ou problemas ortopédicos sérios causados pelo peso, por exemplo. Além disso, a obesidade deve ter sido diagnosticada há pelo menos cinco anos, e um tratamento clínico supervisionado por uma equipe multidisciplinar precisa ter sido tentado por, no mínimo, dois anos, sem sucesso.
O consentimento formal dos pais ou responsáveis é indispensável. Também deve-se ter uma avaliação cuidadosa da maturidade física e psicológica do adolescente é fundamental para garantir que ele compreenda e se comprometa com as mudanças de estilo de vida que vêm após a cirurgia.
Já para os adolescentes com 16 e 17 anos, as indicações se alinham com os critérios estabelecidos para adultos, reconhecendo uma fase de maior maturidade para tomar decisões sobre a própria saúde.
Para adultos (atualizações relevantes)
As diretrizes para a elegibilidade à cirurgia bariátrica foram atualizadas, trazendo um olhar mais detalhado e abrangente para o tratamento da obesidade. Para quem tem um IMC entre 30 e 34,9 kg/m² (Obesidade Grau I), a cirurgia pode ser uma opção quando há comorbidades significativas e de difícil controle. Entre elas, diabetes tipo 2, apneia do sono grave, doenças cardiovasculares avançadas, doença renal crônica associada ao diabetes ou osteoartrose severa que exige intervenção cirúrgica.
Já para aqueles com IMC entre 35 e 39,9 kg/m² (Obesidade Grau II), a cirurgia é considerada na presença de comorbidades que sabidamente se agravam com a obesidade e que podem apresentar melhoria significativa com a perda de peso. Por fim, pacientes com IMC igual ou superior a 40 kg/m² (Obesidade Grau III) são elegíveis para o procedimento independentemente de outras condições de saúde, dada a gravidade da obesidade em si.
É crucial ressaltar que a nova resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) enfatiza a importância de que todo o procedimento seja realizado em um ambiente hospitalar com estrutura de alta complexidade, incluindo Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e uma equipe multidisciplinar completa, garantindo a máxima segurança e suporte ao paciente.
Critérios da ANS para Cobertura Obrigatória por Planos de Saúde (DUT nº 27, Anexo II da RN nº 465/2021)
É importante notar que as Diretrizes de Utilização da ANS, que os planos de saúde seguem para determinar a cobertura obrigatória, podem não estar imediatamente alinhadas com as resoluções mais recentes do CFM.
Atualmente, a DUT nº 27 estabelece cobertura para pacientes maiores de 18 anos: Com IMC ≥ 40 kg/m²; ou IMC ≥ 35 kg/m² associado a comorbidades e pacientes entre 16 e 18 anos: Com escore-Z > +4 (análise do IMC por idade), epífises de crescimento consolidadas, e atendimento aos critérios clínicos de IMC e comorbidades semelhantes aos adultos.
O Descompasso entre CFM e ANS e a importância da judicialização para adolescentes e casos específicos
Como visto, as novas diretrizes do CFM são mais abrangentes, especialmente ao incluir a faixa etária de 14-15 anos sob critérios específicos e ao refinar as indicações para IMC entre 30-35 com comorbidades. No entanto, a ANS pode levar um tempo para atualizar suas DUTs e incorporar formalmente todas essas novas indicações do CFM no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória.
Isso significa que planos de saúde podem, inicialmente, negar a cobertura para adolescentes de 14-15 anos ou para adultos com IMC entre 30-35 (mesmo com comorbidades listadas pelo CFM), alegando que o caso não se enquadra na DUT vigente da ANS.
É aqui que a atuação de um advogado especialista se torna crucial. Mesmo diante de uma negativa baseada na DUT da ANS, se a indicação médica estiver em consonância com a mais recente e tecnicamente embasada Resolução do CFM (que representa a melhor prática médica), e houver comprovação da necessidade e urgência, é possível ingressar com uma ação judicial para buscar a cobertura. A Justiça pode reconhecer a abusividade da negativa do plano, determinando a autorização da cirurgia com base na evolução da ciência médica e nas diretrizes do órgão regulador da profissão médica.
Se você preenche os critérios médicos conforme a nova resolução do CFM, mas o plano de saúde negou a cirurgia bariátrica para um adolescente ou em um caso de IMC entre 30-35 com comorbidades, há forte embasamento para contestar essa negativa judicialmente.
2. Busque a Reanálise Administrativa (Plano de Saúde)
Antes de ingressar com uma ação judicial, é recomendável solicitar formalmente uma reanálise da negativa à operadora do plano de saúde. Apresente toda a documentação médica, incluindo laudos detalhados e exames que justifiquem a urgência e necessidade. Caso a negativa persista, você pode registrar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) junto à ANS. Embora a NIP possa mediar alguns casos, a via judicial costuma ser mais efetiva para negativas persistentes.
3. Procure Assessoria Jurídica Especializada em Direito da Saúde
Se a negativa administrativa se mantiver, ou se a urgência do seu caso não permitir longas esperas, um advogado especialista em Direito da Saúde é seu maior aliado. Este profissional analisará a documentação, a justificativa da negativa e, se houver embasamento legal, ingressará com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar) para que o plano de saúde ou o SUS seja obrigado a autorizar e custear a cirurgia imediatamente.
4. Judicialização Contra o SUS
Se a negativa ou a demora excessiva (configurando uma negativa tácita) partir do SUS, a via judicial também é cabível. Comprovando a necessidade e a urgência do procedimento, e a incapacidade do sistema público de atendê-lo em tempo hábil, é possível obter uma ordem judicial para a realização da cirurgia, seja na rede pública, seja, em alguns casos, com custeio para realização na rede particular.
O Papel do Advogado Especialista na Liberação da Sua Cirurgia Bariátrica
Contar com um advogado especializado em Direito da Saúde aumenta exponencialmente suas chances de sucesso e oferece a tranquilidade de estar bem representado. Veja como este profissional pode ser decisivo:
Análise Criteriosa da Negativa
Identifica se a recusa do plano de saúde ou do SUS é abusiva, ilegal ou contraria as normativas da ANS, as resoluções do CFM e a jurisprudência dos tribunais.
Orientação na Documentação
Auxilia na organização e complementação da documentação médica e administrativa necessária para fortalecer o caso.
Elaboração da Ação Judicial
Preparar uma petição inicial robusta, com todos os fundamentos legais e médicos, e, crucialmente, formula um pedido de tutela de urgência (liminar) para que a cirurgia seja autorizada rapidamente, antes mesmo do final do processo.
Argumentação com Base nas
Normas Médicas Atuais
Fundamenta o pedido judicial nas resoluções mais recentes do Conselho Federal de Medicina (CFM) e na melhor evidência científica, mesmo que a ANS ainda não tenha atualizado completamente suas diretrizes, demonstrando a necessidade e adequação do procedimento.
Defesa Contra Cláusulas Abusivas
Contesta judicialmente a aplicação indevida de períodos de carência, especialmente em casos de urgência ou emergência, ou quando a carência já foi cumprida para o plano como um todo.
Acompanhamento Processual Estratégico
Conduz o processo com conhecimento técnico, respondendo a todas as etapas e buscando sempre o melhor resultado para o cliente.
Garanta o acesso à sua cirurgia bariátrica com o auxílio de advogados especialistas.
Gastroplastia pelo SUS: como viabilizar o acesso?
O SUS oferece a cirurgia bariátrica gratuitamente, sendo um direito do cidadão. No entanto, as longas filas de espera podem ser um grande obstáculo, especialmente para pacientes cujo estado de saúde exige uma intervenção mais rápida.
As diretrizes do CFM, incluindo as mais recentes para adolescentes e casos específicos em adultos, também servem como forte embasamento técnico-científico ao se pleitear a cirurgia contra o SUS, demonstrando a necessidade e adequação do tratamento conforme a melhor prática médica.
Se a demora do SUS coloca sua saúde em risco iminente, ou se há uma negativa injustificada, um advogado especialista pode ingressar com uma ação judicial (como um Mandado de Segurança ou uma Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência).
O objetivo é obter uma ordem judicial que determine a realização da cirurgia em prazo razoável, priorizando seu caso devido à urgência médica comprovada.
Em algumas situações, a Justiça pode determinar que o Estado custeie a cirurgia na rede particular, caso a rede pública não tenha condições de realizá-la no tempo necessário. Além disso, o direito à cirurgia reparadora pós-bariátrica (para remoção de excesso de pele, por exemplo), quando indicada como continuidade do tratamento, também pode ser buscada via SUS e, se negada, judicializada.
Não desista do seu direito à saúde e qualidade de vida
A gastroplastia é mais do que um procedimento cirúrgico; é um passo fundamental para a recuperação da saúde, autoestima e qualidade de vida de muitos pacientes. Se o seu plano de saúde ou o SUS negou a cobertura, lembre-se: você tem o direito de recorrer e lutar por este tratamento essencial.
Sobre o escritório Freitas e Trigueiro
Com 13 anos de atuação, o escritório Freitas e Trigueiro se destaca por sua profunda especialização no direito da saúde, defendendo com excelência os interesses de pacientes e profissionais da área. Sua expertise consolidada ao longo do tempo reflete um compromisso com a transparência, a proximidade com o cliente e a busca incessante por resultados eficazes.
Assim, posicionam-se como um escritório como uma referência no setor, garantindo que as demandas complexas da área da saúde sejam tratadas com a atenção e a competência necessárias para alcançar as melhores soluções.
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FAQ – Perguntas frequentes sobre Gastroplastia negada? Veja como recorrer judicialmente
1. O que fazer quando o plano de saúde nega a gastroplastia?
Recorra administrativamente ao plano e, se mantida a negativa, busque um advogado especializado em direito da saúde para ação judicial.
2. Como conseguir a gastroplastia pelo SUS quando é negada?
Com laudos médicos que comprovem a necessidade, é possível entrar com mandado de segurança para acelerar pelo SUS.
3. Tenho direito à cirurgia bariátrica mesmo com negativa do plano de saúde?
Sim, desde que cumpra os critérios da ANS (IMC + comorbidades), um processo judicial pode garantir sua cirurgia bariátrica.
4. Quais os meus direitos se o SUS negar a gastroplastia?
Você pode exigir na Justiça seu direito à cirurgia bariátrica gratuita, especialmente em casos de risco à saúde.
5. Posso entrar na Justiça para conseguir a gastroplastia pelo plano?
Sim, ações judiciais contra negativa de plano de saúde têm altas chances quando há documentação médica completa.
6. Como um advogado pode ajudar em caso de negativa da gastroplastia?
Ele analisa seu caso, reúne provas e entra com ação judicial para obrigar plano/SUS a autorizar o procedimento.
7. Por que os planos de saúde negam a gastroplastia e o que fazer?
Negam por custos ou burocracia. Documente tudo e busque assessoria jurídica para reverter a decisão.
8. É possível conseguir a cirurgia bariátrica gratuita após negativa do SUS?
Sim, via judicialização. Com laudos médicos, o SUS é obrigado a fornecer a gastroplastia gratuitamente.
9. Quais documentos preciso para processar o plano de saúde por negar gastroplastia?
Laudos médicos, histórico de IMC, tentativas de tratamentos anteriores e a negativa formal do plano.
10. Quanto tempo leva para conseguir a gastroplastia na Justiça após negativa?
Entre 3-12 meses, dependendo da complexidade do caso e da agilidade judicial na sua região.
