Introdução

A obesidade representa um dos maiores desafios de saúde pública no Brasil e no mundo. Felizmente, a medicina oferece diversas abordagens para combatê-la, incluindo procedimentos cirúrgicos e, mais recentemente, técnicas endoscópicas menos invasivas. A gastroplastia endoscópica (ESG) surge, assim, como uma opção promissora para muitos pacientes que buscam a perda de peso significativa sem os cortes da cirurgia tradicional.

Contudo, apesar dos avanços e da aprovação pela ANVISA, pacientes frequentemente encontram barreiras para acessar a gastroplastia endoscópica através de seus planos de saúde. As operadoras costumam negar a cobertura, muitas vezes alegando que o procedimento não consta no Rol da ANS ou questionando a indicação médica. No entanto, como veremos, essa negativa pode ser ilegal e abusiva.

Este guia completo, portanto, explicará o que é a gastroplastia endoscópica, como ela difere da cirurgia bariátrica tradicional, quais os critérios gerais para cobertura de tratamentos para obesidade, por que o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir a ESG mesmo fora do Rol, e quais passos você deve seguir para buscar seus direitos na Justiça, inclusive através de um pedido de liminar.

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Cirurgia Bariátrica Tradicional: Uma Visão Geral

Antes de focarmos na gastroplastia endoscópica, é útil entender a cirurgia bariátrica convencional, também conhecida como Gastroplastia. Trata-se de um conjunto de procedimentos cirúrgicos destinados a tratar a obesidade severa (grau III) ou obesidade grau II associada a doenças graves. Basicamente, essas cirurgias alteram a anatomia do sistema digestivo.

Como Funcionam as Técnicas Convencionais?

As técnicas mais comuns (como Bypass Gástrico e Sleeve Gástrico) funcionam de duas maneiras principais:

• Restrição: Reduzem drasticamente o tamanho do estômago, limitando a quantidade de alimento que o paciente consegue ingerir de uma só vez.
• Disabsorção (em algumas técnicas como o Bypass): Modificam o trajeto do alimento pelo intestino, diminuindo a absorção de calorias e nutrientes.

Como resultado, o paciente sente saciedade mais rapidamente e perde peso de forma expressiva. Além disso, a cirurgia bariátrica tradicional frequentemente leva à melhora ou remissão de doenças associadas à obesidade, tais como:

• Diabetes tipo 2
• Hipertensão arterial (“pressão alta”)
• Apneia obstrutiva do sono
• Doenças cardiovasculares
• Problemas articulares

Apesar de o Brasil ser o segundo país no mundo em número de cirurgias bariátricas realizadas, muitos pacientes ainda enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde, mesmo preenchendo os critérios estabelecidos.

Critérios da ANS para Cobertura da Cirurgia Bariátrica (Geral)

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define regras claras para que os planos de saúde cubram a cirurgia bariátrica tradicional (Sleeve, Bypass, etc.). É importante conhecer esses critérios, pois eles formam a base inicial da discussão, embora, como veremos, não se apliquem diretamente (ou limitem) a cobertura da gastroplastia endoscópica em todos os casos.

Os principais critérios da ANS para cirurgia bariátrica convencional são:

• Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 40 kg/m²: Independentemente da presença de outras doenças (comorbidades).
• IMC entre 35 kg/m² e 39,9 kg/m²: Desde que associado a comorbidades que ameacem a vida ou sejam agravadas pela obesidade (como diabetes tipo 2, apneia do sono grave, hipertensão arterial de difícil controle, doença coronariana, osteoartrites, entre outras).
• Falha Comprovada no Tratamento Clínico: O paciente deve ter tentado tratamentos conservadores (dieta, exercícios, medicamentos) por, no mínimo, dois anos, sem sucesso na perda de peso ou com reganho significativo. Essa tentativa precisa estar documentada.
• Idade: Geralmente entre 18 e 65 anos. Casos fora dessa faixa etária, contudo, podem ser analisados individualmente pelo médico e justificados para o plano.

É fundamental ressaltar que, mesmo em situações que não se encaixam perfeitamente nessas regras da ANS (especialmente para técnicas mais recentes como a ESG), a Justiça pode determinar a cobertura se houver uma prescrição médica robusta justificando a necessidade imperiosa do procedimento para a saúde do paciente.

O Que é Gastroplastia Endoscópica (ESG) e Quando os Médicos a Indicam?

A gastroplastia endoscópica, também conhecida como “bariátrica por endoscopia” ou “Endoscopic Sleeve Gastroplasty (ESG)”, representa um método minimamente invasivo desenvolvido para o tratamento da obesidade. Diferentemente das cirurgias tradicionais, ela não envolve cortes no abdômen.

Principais Indicações da ESG

Os médicos indicam a ESG principalmente para casos de:

• Obesidade Grau I (IMC 30 a 34,9 kg/m²): Especialmente quando associada a comorbidades ou quando tratamentos clínicos falharam, mas o paciente ainda não atinge os critérios de IMC para cirurgia bariátrica tradicional.
• Obesidade Grau II (IMC 35 a 39,9 kg/m²): Em pacientes sem as comorbidades graves exigidas pela ANS para cirurgia tradicional, ou que preferem uma opção menos invasiva.
• Pacientes com IMC mais alto (Obesidade Mórbida): Em situações selecionadas, como ponte para uma cirurgia futura ou em pacientes com risco cirúrgico elevado para técnicas mais invasivas, desde que uma análise criteriosa do caso justifique a escolha.

Portanto, a ESG preenche uma lacuna importante, oferecendo uma opção eficaz para pacientes com IMC a partir de 30 que precisam de mais do que o tratamento clínico, mas talvez não se qualifiquem ou não desejem uma cirurgia bariátrica convencional.

Aprovação e Resultados

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovou a técnica e os dispositivos utilizados na gastroplastia endoscópica em 2017. Embora ainda não seja tão difundida quanto as cirurgias tradicionais no Brasil, os estudos e a prática clínica demonstram resultados notáveis na perda de peso (geralmente entre 15% e 20% do peso corporal total em média) e na melhora de comorbidades.

Como o Cirurgião Realiza a Gastroplastia Endoscópica?

A realização da gastroplastia endoscópica ocorre sob anestesia geral, mas sem a necessidade de incisões (cortes) abdominais. Em vez disso, o procedimento acontece inteiramente por via oral:

• Introdução do Endoscópio: O cirurgião endoscopista insere um tubo flexível com uma câmera na ponta (endoscópio) através da boca do paciente, guiando-o até o estômago.
• Sistema de Sutura: Acoplado ao endoscópio, há um dispositivo específico para realizar suturas (costuras) por dentro do estômago.
• Sutura Endogástrica: Utilizando esse sistema, o médico realiza uma série de pontos na parede interna do estômago. Essas suturas, ao serem apertadas, aproximam as paredes do órgão, remodelando-o.
• Redução do Estômago: O resultado é a transformação do estômago em um formato tubular, com capacidade reduzida em cerca de 60%.

Embora o resultado final se assemelhe ao da gastrectomia vertical (Sleeve) cirúrgica, a ESG não remove nenhuma parte do estômago, preservando, inclusive, a produção de hormônios relacionados à saciedade. Como consequência direta, o paciente limita a quantidade de alimento que consegue ingerir, o que favorece a perda de peso sustentada.

O procedimento em si dura, aproximadamente, 60 minutos. Visto que não envolve cortes, a recuperação tende a ser mais rápida e com menos dor pós-operatória. Adicionalmente, a absorção de nutrientes permanece praticamente inalterada, diferentemente de algumas técnicas bariátricas cirúrgicas. Entretanto, o sucesso a longo prazo exige comprometimento do paciente. Após a cirurgia, é fundamental seguir uma dieta específica (inicialmente líquida) para permitir a cicatrização adequada das suturas e, posteriormente, adotar hábitos alimentares saudáveis e praticar atividade física regular.

Quanto Custa a Gastroplastia Endoscópica?

O custo da gastroplastia endoscópica pode variar bastante, geralmente situando-se entre R$ 10.000 e R$ 50.000. Essa variação depende de fatores como a clínica ou hospital escolhido, a equipe médica (cirurgião, anestesista), a necessidade de materiais específicos e a complexidade individual do caso. Normalmente, esse valor engloba exames pré-operatórios, honorários médicos, custos hospitalares (sala, internação curta) e acompanhamento inicial. Sem dúvida, representa um investimento significativo, o que reforça a importância da discussão sobre a cobertura pelo plano de saúde.

Doença Preexistente e Carência na Cirurgia Bariátrica: Mitos e Verdades

Obesidade é Doença Preexistente?

Não! Doença preexistente é aquela que o beneficiário já sabia possuir no momento da contratação do plano e cuja existência não informou à operadora (se perguntado). A obesidade, por si só, não configura doença preexistente para fins de negativa de cobertura de cirurgia bariátrica ou endoscópica.

O simples fato de o paciente estar acima do peso ao contratar o plano não justifica a recusa. Para alegar validamente doença preexistente relacionada à necessidade da cirurgia, o plano de saúde precisa comprovar, de forma inequívoca, que:

• O paciente já tinha indicação médica formal para a cirurgia bariátrica (ou procedimento relacionado) antes de contratar o plano.
• O paciente tinha pleno conhecimento dessa condição e indicação e omitiu essa informação da operadora no momento da declaração de saúde.

Além disso, a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é clara: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Ou seja, se o plano não exigiu exames na contratação, ele assume o risco e não pode, posteriormente, alegar preexistência para negar cobertura, salvo comprovada má-fé (o que é difícil de provar).

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Como Funciona a Carência Para Cirurgia Bariátrica/ESG?

Carência é o período que o beneficiário deve aguardar após a contratação para ter direito a determinadas coberturas. As regras gerais são:

• 24 horas: Atendimentos de urgência e emergência.
• 180 dias: Consultas, exames e procedimentos eletivos (agendados, não urgentes).
• 24 meses: Cobertura Parcial Temporária (CPT) para procedimentos de alto custo relacionados a doenças preexistentes devidamente comprovadas pela operadora no momento da contratação.

Importante Exceção de Urgência/Emergência: Se a cirurgia bariátrica (ou, por analogia, a ESG, se indicada como única opção viável) for considerada de urgência ou emergência devido a um risco imediato à vida ou de lesão irreparável ao paciente, a carência cai para apenas 24 horas. Isso pode ocorrer, por exemplo, em casos de:

• Apneia do sono grave com risco cardiovascular ou respiratório.
• Insuficiência respiratória associada à obesidade.
• Diabetes tipo 2 descompensado com complicações agudas.
• Hipertensão arterial de difícil controle com risco iminente.

Portanto, alegar carência de 180 dias ou 24 meses em situações de urgência comprovada por relatório médico é uma prática abusiva.

A Gastroplastia Endoscópica (ESG) Tem Cobertura Obrigatória Pelo Plano de Saúde?

Aqui chegamos ao ponto central para a ESG. Atualmente (verificar data de atualização do artigo/consulta), a gastroplastia endoscópica NÃO consta expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Essa ausência é o principal argumento dos planos para negar a cobertura.

Contudo, essa negativa é legalmente questionável e frequentemente revertida na Justiça. A obrigatoriedade de cobertura pode ser exigida judicialmente com base nos seguintes fundamentos:

• Registro na ANVISA: A técnica e os dispositivos utilizados na ESG possuem registro válido na ANVISA desde 2017. Isso atesta sua segurança e eficácia sob a ótica da vigilância sanitária, cumprindo um requisito essencial da Lei dos Planos de Saúde.
• Indicação Médica Fundamentada: Se o médico especialista prescrever la ESG como a opção mais adequada e necessária para o tratamento da obesidade daquele paciente específico, detalhando os motivos e, idealmente, a inadequação ou falha de alternativas, essa indicação tem peso legal significativo.
• Ausência de Alternativa Terapêutica Eficaz DENTRO do Rol (para aquele perfil): Muitas vezes, o paciente com IMC entre 30-35 (ou até 39.9 sem comorbidades graves) não tem cobertura para bariátrica tradicional pelo Rol, e o tratamento clínico falhou. Nesses casos, a ESG registrada na ANVISA pode se tornar a única alternativa eficaz e segura, tornando sua cobertura essencial.
• Rol da ANS Exemplificativo (Lei 14.454/2022): Como já explicado, a lei confirma que o Rol é referência mínima. Assim, tratamentos fora do Rol devem ser cobertos se houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendação médica. Embora a evidência para ESG possa ser mais recente que a de cirurgias tradicionais, ela existe e cresce, e o procedimento é aprovado pela ANVISA.

Em resumo: a ausência no Rol da ANS, por si só, não é suficiente para uma negativa válida, desde que os outros requisitos (registro ANVISA, prescrição médica detalhada e fundamentada na ciência e na necessidade do paciente) estejam presentes.

Quando a Negativa da Cirurgia (Bariátrica ou ESG) é Abusiva?

A negativa de cobertura pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva em diversas situações, por exemplo:

• Aplicação Indevida de Carência: Exigir carência de 180 dias ou 24 meses em casos comprovadamente de urgência/emergência.
• Alegação Infundada de Doença Preexistente: Negar cobertura por preexistência sem ter exigido exames prévios na contratação ou sem comprovar a má-fé do paciente (Súmula 609 STJ).
• Desconsideração do Laudo Médico Assistente: Ignorar o relatório detalhado do médico que acompanha o paciente, baseando a negativa apenas em parecer de auditoria interna do plano. A indicação do médico assistente deve prevalecer.
• Negativa de ESG Apenas por Ausência no Rol: Recusar a gastroplastia endoscópica (registrada na ANVISA) apenas por não constar na lista da ANS, ignorando a prescrição médica fundamentada e a Lei 14.454/2022.

Como Agir Diante de uma Negativa Abusiva?

Se você se deparar com uma negativa que considera injusta, siga estes passos:

1. Solicite a Justificativa POR ESCRITO: É seu direito receber a resposta oficial do plano detalhando o motivo exato da negativa. Guarde este documento.
2. Reúna Seus Documentos Médicos: Junte todos os relatórios, exames, histórico de tratamentos anteriores (incluindo tentativas de perda de peso) que comprovam a necessidade da cirurgia indicada.
3. Consulte um Advogado Especializado em Direito à Saúde: Apresente toda a documentação a um profissional experiente. Ele poderá analisar a legalidade da negativa e orientar sobre os próximos passos.
4. Ação Judicial com Pedido de Liminar: Se a negativa for confirmada como abusiva, o advogado poderá ingressar com uma ação judicial. Frequentemente, nesses casos, é possível solicitar uma liminar (decisão provisória e rápida) para garantir a autorização e realização imediata do procedimento cirúrgico enquanto o processo tramita.

Jurisprudência: O Que Dizem os Tribunais?

Embora a jurisprudência específica sobre gastroplastia endoscópica (ESG) ainda esteja em construção (por ser uma técnica mais recente), os tribunais brasileiros possuem um entendimento sólido e consolidado sobre a abusividade de negativas de cirurgia bariátrica em geral, baseadas em carência indevida ou doença preexistente não comprovada.

As decisões citadas no texto original (AgInt no REsp 1.755.846/SP, AgInt no AREsp 1693523/SP) reforçam que:

• A negativa de cobertura para tratamento de obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) é abusiva.
• O plano deve cobrir tratamentos necessários e complementares, como cirurgias reparadoras pós-bariátrica.
• A recusa indevida gera direito a indenização por danos morais.

Embora esses casos não tratem especificamente da ESG, os princípios aplicados pelos tribunais – como a proteção ao consumidor, a obrigação de cobrir tratamentos para doenças listadas, a abusividade de cláusulas restritivas e a prevalência da indicação médica – podem e devem ser aplicados por analogia aos casos de negativa de ESG, especialmente quando o procedimento é registrado na ANVISA e justificado como essencial pelo médico.

Conclusão: Conheça e Exerça Seus Direitos!

Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia bariátrica ou da gastroplastia endoscópica, não desista! Sua saúde é um direito fundamental, e a lei, juntamente com a interpretação da Justiça, oferece proteção contra negativas abusivas.

Lembre-se: a ausência de um procedimento no Rol da ANS ou alegações infundadas de carência ou doença preexistente não são barreiras intransponíveis. Com efeito, consulte um advogado especializado em Direito à Saúde para assegurar seus direitos e, se necessário, recorrer ao Poder Judiciário. Muitas vezes, com a orientação jurídica adequada, você pode garantir a cobertura necessária e, inclusive, buscar uma indenização por danos morais caso a conduta da operadora seja considerada abusiva.

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FAQ: Perguntas Frequentes Sobre Gastroplastia Endoscópica e Plano de Saúde

1. O plano de saúde cobre a gastroplastia endoscópica (ESG)?

Ainda que não esteja no Rol da ANS, a cobertura pode ser exigida judicialmente. É fundamental ter um laudo médico detalhado justificando a necessidade, comprovando que é um procedimento seguro (registro ANVISA) e, idealmente, mostrando que outras alternativas não são adequadas ou falharam.

2. A gastroplastia endoscópica (ESG) é aprovada pela ANVISA?

Sim. A ANVISA aprovou a técnica e os dispositivos relacionados em 2017, o que atesta sua segurança e permite sua realização no Brasil.

3. Quanto custa a gastroplastia endoscópica?

O custo varia, geralmente ficando entre R$ 10 mil e R$ 50 mil, dependendo da clínica, equipe médica e localidade.

4. Preciso cumprir carência para fazer la gastroplastia endoscópica?

Sim, aplica-se a carência contratual para procedimentos eletivos (180 dias) ou para doença preexistente (24 meses, se comprovada). Contudo, se a necessidade do procedimento for urgente (com risco à vida ou de lesão irreparável atestado pelo médico), a carência cai para 24 horas.

5. Obesidade é considerada doença preexistente pelo plano de saúde?

Não automaticamente. O plano só pode alegar preexistência para negar a cirurgia se comprovar que o paciente já tinha indicação cirúrgica e sabia disso ANTES de contratar o plano e omitiu a informação, E se o plano exigiu exames prévios ou comprovou má-fé (Súmula 609 STJ). O simples fato de ser obeso na contratação não configura preexistência para esse fim.

6. Posso entrar na Justiça contra o plano de saúde para cobrir a ESG?

Sim. Se a negativa for considerada abusiva (ex: baseada apenas na ausência no Rol, apesar da indicação médica e registro ANVISA), uma ação judicial com pedido de liminar é uma solução viável e frequentemente rápida para garantir a realização do procedimento.

7. A ESG é igual à cirurgia bariátrica (Sleeve/Bypass)?

Não. A ESG é menos invasiva (feita por endoscopia, sem cortes), geralmente indicada para IMCs menores (a partir de 30), e promove uma perda de peso um pouco menor que as cirurgias tradicionais. A recuperação também costuma ser mais rápida. A escolha entre ESG e cirurgia tradicional depende da avaliação médica individualizada.