📌 O Que é Cirurgia Bariátrica?
A cirurgia bariátrica, também chamada de Gastroplastia, é um procedimento cirúrgico que combate a obesidade severa, reduzindo significativamente a capacidade de ingestão alimentar do paciente e proporcionando uma expressiva perda de peso.
O procedimento altera o tamanho do estômago e, em alguns casos, modifica o trajeto dos alimentos no corpo, o que causa uma rápida sensação de saciedade e reduz a absorção de calorias. 💪
Com essa intervenção, os pacientes experimentam uma perda de peso que dificilmente alcançariam com métodos convencionais, como dieta e exercícios. Além disso, as técnicas cirúrgicas mais modernas oferecem recuperação rápida e menos sequelas, permitindo o retorno às atividades cotidianas em pouco tempo.
A cirurgia bariátrica não apenas promove perda de peso significativa, mas também melhora ou até cura comorbidades, como:
- Diabetes tipo 2
- Hipertensão arterial
- Apneia do sono
⚠️ Importante: O Brasil ocupa hoje a segunda posição mundial em número de cirurgias bariátricas realizadas. Apesar disso, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde, mesmo tendo direito ao procedimento.
💡 Dica: Se o plano de saúde negar a cirurgia, consulte um advogado especializado em direito à saúde para recorrer ao Poder Judiciário.
📝 Critérios da ANS para a Cobertura da Cirurgia Bariátrica
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece regras claras para a cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde. Confira os principais critérios:
- 📊 IMC igual ou superior a 40 kg/m², independentemente de outras condições de saúde.
- 📊 IMC entre 35 e 39,9 kg/m², desde que associado a comorbidades (como diabetes, hipertensão ou apneia do sono).
- 📄 Falha comprovada em tratamentos clínicos, após tentativas documentadas de emagrecimento por pelo menos dois anos.
- 👥 Idade entre 18 e 65 anos (casos fora dessa faixa etária podem ser analisados individualmente).
O plano deve cobrir todas as etapas do tratamento, desde consultas pré-operatórias, exames, internação e cirurgia, até o acompanhamento pós-operatório.
⚠️ Atenção: Mesmo em situações fora das regras da ANS, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir a cirurgia, desde que haja prescrição médica justificando a necessidade.
Quanto Custa Fazer uma Gastroplastia Endoscópica?
O custo da gastroplastia endoscópica pode variar entre R$ 10 mil e R$ 50 mil, dependendo da clínica, da equipe médica e da complexidade do procedimento. Esse valor inclui exames, honorários médicos e internação, sendo considerado um investimento significativo para quem busca uma solução moderna e menos invasiva para a perda de peso.
📚 Doença Preexistente e Carência na Cirurgia Bariátrica: O Que o Paciente Precisa Saber?
🤔 O Que é Doença Preexistente?
Doença preexistente é aquela que já existia antes da contratação do plano de saúde e sobre a qual o paciente tinha conhecimento.
🚫 Obesidade, por si só, não é considerada uma doença preexistente! Isso significa que o simples fato de o paciente estar acima do peso na contratação do plano não justifica a recusa da cobertura.
Para alegar doença preexistente, o plano de saúde deve:
- 📄 Comprovar que o paciente já tinha indicação médica para cirurgia bariátrica antes da contratação.
- 🔍 Demonstrar que o paciente estava ciente do seu quadro clínico.
Se o plano não solicitou exames prévios na adesão, a negativa é abusiva, conforme a Súmula 609 do STJ.
⏱️ Como Funciona o Período de Carência?
O período de carência é o prazo durante o qual o plano pode limitar a cobertura de alguns procedimentos. Veja as regras:
- ⏳ 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.
- ⏳ 180 dias para procedimentos eletivos (não urgentes).
- ⏳ 24 meses para doenças preexistentes, desde que comprovadas.
Se houver risco imediato à vida, a cirurgia bariátrica deve ser tratada como urgência, reduzindo a carência para apenas 24 horas. Isso pode ocorrer em casos de:
- Apneia do sono grave.
- Insuficiência respiratória associada à obesidade.
- Diabetes tipo 2 descompensado.
- Hipertensão arterial de difícil controle.
❗ Negativa Abusiva de Cobertura: O Que Fazer?
A negativa pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva quando:
- ❌ Aplicação indevida de carência em casos de urgência, quando há risco de morte ou lesão irreparável.
- ❌ Alegação de doença preexistente sem comprovação ou sem solicitação de exames prévios no momento da adesão.
- ❌ Desconsideração do laudo médico do profissional que acompanha o paciente, , dando preferência à avaliação de médicos vinculados ao plano de saúde.
🛠️ Como Reagir?
- Solicite a justificativa por escrito📄
É fundamental obter a resposta oficial detalhando o motivo da negativa. - Reúna documentos médicos📂
Relatórios, exames e histórico de tratamento comprovam a necessidade da cirurgia. - Consulte um advogado especializado⚖️
Avalie o caso e, se necessário, entre com uma ação judicial. Em muitos casos, é possível obter uma liminar (decisão provisória) que garante a realização imediata do procedimento.
⚖️ Jurisprudência Favorável ao Paciente
Os tribunais brasileiros têm consolidado o entendimento de que a negativa de cobertura baseada em doença preexistente ou carência, especialmente em casos de urgência, é abusiva e ilegal. Decisões recentes têm garantido o direito à cirurgia bariátrica mesmo diante dessas alegações.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes. 2. A alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido, quanto à necessidade de realização da cirurgia em questão, exige novo exame do conjunto probatório dos autos, providência vedada no recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.755.846/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe de 7.4.2022)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. “Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015). 2. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1693523/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 14/12/2020)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA. NEGATIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação, tanto física quanto psicológica do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.755.846/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, DJe de 7.4.2022)
🔑 Conclusão: Conheça e Exerça Seus Direitos!
Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia bariátrica, não desista! Sua saúde é um direito fundamental garantido por lei.
👉 Consulte um advogado especializado para assegurar seus direitos e, se necessário, recorrer ao Poder Judiciário.Com orientação jurídica adequada, você pode garantir a cobertura e ainda buscar uma indenização por danos morais, caso a negativa seja considerada abusiva.
🌟 Sua saúde não pode esperar. Busque seus direitos e conquiste uma vida mais saudável e com qualidade!
