Nova resolução do Conselho Federal de Medicina, publicada em maio de 2025, reduz o IMC mínimo para a cirurgia e inclui novas diretrizes. Mudança fortalece o direito do paciente à cobertura pelo plano de saúde.

Uma importante atualização nas diretrizes para a realização de cirurgia bariátrica e metabólica no Brasil foi oficializada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) no último mês de maio. A nova resolução amplia o acesso ao procedimento, que é considerado o tratamento mais eficaz para casos de obesidade grave e suas doenças associadas.

A mudança representa uma vitória para milhares de pacientes que, até então, não se enquadravam nos critérios anteriores, mas que já sofriam com os graves prejuízos da obesidade à saúde. Como especialistas em Direito da Saúde, o escritório Freitas & Trigueiro Advocacia analisa o que essa nova resolução significa na prática para os direitos dos pacientes junto aos planos de saúde.

O que Mudou? Um Resumo das Novas Regras

A principal alteração da nova diretriz do CFM é a redução do Índice de Massa Corporal (IMC) mínimo exigido para a indicação da cirurgia, além de critérios mais claros para pacientes com comorbidades.

Confira o comparativo:

• ANTES (Regras Antigas):
  • IMC acima de 40 kg/m²: Cirurgia indicada, independentemente da presença de comorbidades.
  • IMC entre 35 e 40 kg/m²: Cirurgia indicada apenas se o paciente apresentasse doenças associadas (comorbidades) agravadas pela obesidade.
• AGORA (Novas Regras – Maio/2025):
  • IMC acima de 35 kg/m²: A cirurgia passa a ser indicada mesmo na ausência de comorbidades. A obesidade grau II, por si só, já é considerada suficiente para a indicação.
  • IMC entre 30 e 35 kg/m²: A cirurgia passa a ser indicada para pacientes com obesidade grau I, desde que apresentem comorbidades que tenham uma “relação causal” com a obesidade, como diabetes tipo 2 ou apneia do sono grave, e que não tenham tido sucesso no tratamento clínico por pelo menos dois anos.

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Planos de Saúde São Obrigados a Seguir as Novas Regras?

Sim. A cobertura da cirurgia bariátrica e metabólica está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Portanto, se o paciente cumpre os critérios técnicos definidos pela autoridade médica do país (o CFM) e tem a indicação expressa de seu médico, a recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento pode ser considerada uma prática abusiva.

A atualização do CFM serve como um guia para o que é considerado o tratamento padrão-ouro para a condição do paciente. Negar a cobertura, neste caso, pode ser interpretado como uma falha na prestação do serviço contratado, passível de contestação judicial.

E a Gastroplastia Endoscópica? Também tem cobertura?

Outro procedimento moderno no combate à obesidade é a gastroplastia endoscópica. Trata-se de uma técnica menos invasiva, realizada por endoscopia, na qual o médico sutura parte do estômago por dentro, reduzindo seu tamanho e capacidade.

A grande questão jurídica aqui é que este procedimento ainda não foi incluído no Rol da ANS. Por isso, a recusa de cobertura pelos planos de saúde é muito comum. No entanto, a Justiça pode, sim, determinar o custeio.

“A lógica é a mesma aplicada a medicamentos de alto custo fora do rol”, explica a Dra. Deyse Trigueiro de Albuquerque Lima, sócia-fundadora do Freitas & Trigueiro Advocacia. “Se a gastroplastia endoscópica for a técnica mais indicada para o paciente, com base em evidências científicas e em um relatório médico detalhado, a ausência no rol pode ser superada. A lei determina a cobertura do tratamento para a doença, e não um procedimento específico, cabendo ao médico a decisão técnica sobre o melhor caminho terapêutico.”

O Papel do Advogado Especialista em Direito da Saúde

Diante de uma negativa do plano de saúde, seja para a cirurgia bariátrica convencional ou para a gastroplastia endoscópica, a figura do advogado especialista em Direito da Saúde é fundamental. Este é um campo do direito com legislação e regulamentações muito específicas (Leis, Resoluções da ANS, Súmulas dos Tribunais).

Um advogado especialista compreende as justificativas técnicas de um relatório médico e sabe como transformá-las em uma argumentação jurídica robusta. Ele conhece as teses mais utilizadas pelas operadoras para negar procedimentos e, principalmente, os entendimentos mais recentes dos tribunais para contestá-las, aumentando significativamente as chances de sucesso do paciente.

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A Importância da Liminar para Acesso Rápido ao Tratamento

A maior preocupação de um paciente que precisa de uma cirurgia bariátrica é o tempo, pois a obesidade e suas comorbidades continuam a agravar sua saúde. Um processo judicial pode levar meses ou anos, mas a saúde não pode esperar. Por isso, a ferramenta mais importante nestes casos é a tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar.

A liminar é uma decisão judicial rápida, concedida no início do processo, que pode obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia imediatamente. Para concedê-la, o juiz analisa dois fatores principais:

1. A probabilidade do direito: As evidências de que o paciente tem direito ao procedimento (relatório médico, indicação baseada nas regras do CFM).
2. O perigo de dano: O risco à saúde do paciente caso ele tenha que esperar a decisão final do processo.

“Em casos de saúde, o risco da demora é quase sempre evidente. Com a nova resolução do CFM, a probabilidade do direito do paciente tornou-se ainda mais clara. Uma ação bem instruída com pedido de liminar pode garantir a realização da cirurgia em questão de dias ou semanas”, ressalta a Dra. Deyse.

Diante de qualquer irregularidade ou negativa injustificada para sua cirurgia bariátrica ou gastroplastia, não hesite em procurar advogados capacitados para defender seus direitos.

Conclusão: Um Novo Cenário de Direitos para o Paciente

A atualização das regras para cirurgia bariátrica pelo CFM representa um avanço significativo e uma vitória para os pacientes. Ela não apenas amplia o acesso a um tratamento transformador, mas também fortalece a posição do beneficiário de plano de saúde, fornecendo um respaldo técnico claro que torna as negativas por parte das operadoras mais difíceis de justificar.

Contudo, a realidade mostra que as barreiras contratuais ainda são impostas. É fundamental que os pacientes conheçam seus direitos, exijam o cumprimento das novas diretrizes e, caso encontrem resistência, saibam que existem caminhos legais eficazes para garantir o acesso à saúde.

O Freitas & Trigueiro Advocacia está à disposição para orientar pacientes que enfrentam dificuldades para obter a autorização de suas cirurgias e outros procedimentos médicos, utilizando sua expertise para transformar o direito em realidade.

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Perguntas Frequentes (FAQ) sobre Cirurgia Bariátrica e Cobertura

Respondemos aqui algumas das dúvidas mais comuns de pacientes que buscam a realização da cirurgia bariátrica.

1. Preciso fazer terapia antes da bariátrica para o plano cobrir? Sim. A avaliação e o acompanhamento com uma equipe multidisciplinar, que inclui psicólogos e/ou psiquiatras, além de nutricionistas, é um requisito fundamental estabelecido pelos protocolos médicos e pela própria ANS. O objetivo não é apenas cumprir uma exigência, mas garantir que o paciente esteja preparado para as grandes mudanças de vida que a cirurgia acarreta, o que é crucial para o sucesso do tratamento a longo prazo. A negativa do plano em cobrir essa preparação também pode ser considerada abusiva.
2. Quanto tempo de carência para a cirurgia bariátrica? A resposta depende de como seu contrato trata a obesidade. Para cirurgias eletivas em geral, a carência contratual é de 180 dias (6 meses). No entanto, se a obesidade for considerada uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP) no momento da contratação do plano, a operadora pode impor uma Cobertura Parcial Temporária (CPT) de até 24 meses (2 anos). Durante este período, o plano pode legalmente recusar a cobertura de procedimentos de alta complexidade, como a cirurgia bariátrica, ligados àquela condição. É essencial verificar seu contrato e há quanto tempo você está no plano.
3. A gastroplastia endoscópica tem o mesmo resultado que a bariátrica? Não, os resultados e as indicações são diferentes. É importante esclarecer que esta é uma avaliação médica. De forma geral, a cirurgia bariátrica convencional (como o Bypass ou Sleeve) tende a promover uma perda de peso maior e mais sustentada, sendo mais indicada para casos de obesidade mais severa. A gastroplastia endoscópica é um procedimento menos invasivo, com recuperação mais rápida, mas que geralmente leva a uma perda de peso mais modesta. A escolha da melhor técnica depende do perfil de cada paciente e deve ser decidida em conjunto com a equipe médica.
4. Se eu conseguir a liminar, o plano de saúde pode recorrer? Sim. O direito ao recurso é garantido a todas as partes de um processo. Após a concessão da liminar pelo juiz, o plano de saúde pode (e geralmente o faz) entrar com um recurso chamado “Agravo de Instrumento” no Tribunal de Justiça, tentando reverter a decisão. No entanto, se a liminar foi bem fundamentada, com um relatório médico robusto e baseada nas diretrizes do CFM, as chances de ela ser mantida pelo Tribunal são boas. O acompanhamento por um advogado especialista é crucial também nesta fase, para defender a manutenção da liminar.
5. O plano de saúde pode exigir um laudo de um médico da sua própria rede (segunda opinião)? Sim, o plano pode solicitar uma avaliação por um profissional de sua rede, um processo conhecido como junta médica ou perícia. No entanto, essa avaliação não pode ser usada para negar o procedimento de forma arbitrária. O parecer do médico da operadora não pode simplesmente se sobrepor à indicação do seu médico de confiança sem uma justificativa técnica muito bem fundamentada e baseada em evidências científicas. Caso a junta médica negue a cirurgia contrariando a indicação do seu especialista, essa decisão também pode ser contestada judicialmente.
6. E as cirurgias plásticas reparadoras após a bariátrica, o plano cobre? Sim, desde que não sejam puramente estéticas. Após uma grande perda de peso, é comum haver excesso de pele, o que pode causar problemas como assaduras, infecções e dificuldades de locomoção. Nesses casos, a cirurgia para remoção de pele (dermolipectomia) não é considerada estética, mas sim reparadora e uma continuação do tratamento da obesidade. Com um laudo médico detalhado que comprove a necessidade funcional do procedimento, a recusa do plano de saúde em cobrir a cirurgia reparadora é considerada abusiva pela Justiça.
7. O plano de saúde pode me obrigar a operar com um médico que eu não conheço? Se o seu médico de confiança não faz parte da rede credenciada do seu plano, a operadora não é, a princípio, obrigada a cobrir os honorários dele. O plano deve garantir a cobertura com profissionais de sua rede. No entanto, existem exceções. Se o seu plano não possuir em sua rede um profissional qualificado e disponível para realizar a cirurgia na sua região, a Justiça pode determinar que ele custeie o procedimento com o médico particular ou, no mínimo, arque com os custos como se fosse um profissional da rede (via reembolso).
8. Paguei pela cirurgia particular após a negativa do plano. Posso pedir reembolso? Sim. Se você recebeu uma negativa indevida do plano de saúde e, devido à urgência, decidiu arcar com os custos do procedimento particular, é possível ingressar com uma ação judicial de ressarcimento. Se for comprovado que a recusa do plano foi abusiva e que você tinha direito à cobertura, a Justiça pode condenar a operadora a reembolsar integralmente todos os valores que você gastou com a cirurgia e despesas hospitalares, com juros e correção monetária. É fundamental guardar todos os comprovantes e notas fiscais.