Entendendo a cobertura de medicamento de alto custo pelos convênios e SUS
Os medicamentos registrados na ANVISA podem ser essenciais para o tratamento de doenças graves ou raras. Contudo, mesmo com a sua importância, planos de saúde e até mesmo o SUS podem negar o acesso.
Nessas situações, muitas famílias enfrentam o desespero de não conseguir acesso à medicação por vias normais. Apesar disso, é possível conseguir esse medicamento judicialmente, com o apoio de um advogado especialista em direito da saúde.
Em um cenário onde o avanço da medicina traz tratamentos cada vez mais eficazes, porém onerosos, surge a questão crucial da cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde. Pacientes que enfrentam doenças complexas, como as imunológicas, autoimunes ou câncer, frequentemente se deparam com a necessidade de fármacos inovadores, cujo valor alto pode ser um impeditivo.
Dessa forma, este artigo visa esclarecer os direitos dos pacientes e como você pode recorrer das recusas das operadoras de saúde, ou até mesmo do SUS, com foco na legislação e na importância da ação judicial quando necessário.
Problemas para conseguir uma medicação para tratamento? Veja como obter ajuda.
O que é um medicamento registrado na ANVISA?
A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) é o órgão responsável por aprovar e liberar o uso de medicamentos no Brasil. Para um medicamento ser registrado, ele precisa passar por uma série de testes e processos que comprovem sua eficácia, segurança e qualidade. Após a análise criteriosa, ele pode ser vendido legalmente no país.
Esse processo é fundamental para proteger a saúde da população. Porém, ele pode ser demorado. Para pacientes com doenças raras, por exemplo, a aprovação desses medicamentos pode levar anos. Infelizmente, pessoas nessas condições não podem esperar tanto tempo.
No Brasil, quando um medicamento é registrado na ANVISA significa que ele passou por rigorosos testes de segurança, eficácia e qualidade para ser comercializado no país. Mesmo assim, o seu registro não garante sua automática inclusão na lista de medicamentos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Por que um medicamento registrado na ANVISA não está no SUS?
A incorporação de um medicamento no SUS é um processo complexo, conduzido pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). Essa comissão avalia diversos fatores além do registro na ANVISA, como:
1. Eficácia e segurança
Embora já avaliados pela ANVISA, a Conitec reavalia se a tecnologia é superior às já existentes no SUS.
2. Custo-efetividade
Compara o custo do medicamento com o benefício que ele traz para a saúde da população.
3. Impacto orçamentário
Analisa a capacidade financeira do SUS para arcar com o custo de um novo medicamento em larga escala.
4. Relevância para a saúde pública
Verifica se a doença tratada pelo medicamento tem alta prevalência ou impacto significativo na população.
O que acontece quando não há incorporação?
Quando um medicamento não é incorporado, o SUS não tem a obrigação de fornecê-lo. Isso pode gerar a judicialização da saúde, quando pacientes buscam na justiça o direito de receber esses medicamentos.
O Supremo Tribunal Federal (STF) tem estabelecido critérios mais rigorosos para essas concessões judiciais. O órgão exige a comprovação da imprescindibilidade do medicamento, ineficácia das alternativas do SUS e impossibilidade financeira do paciente.
Esse cenário destaca a tensão entre o direito individual à saúde e a sustentabilidade de um sistema público de saúde que precisa atender a milhões de pessoas com recursos limitados.
Precisa de um medicamento que não está incorporado ao SUS? Saiba como obtê-lo.
O papel da ANVISA e o direito ao medicamento registrado pelo plano de saúde
Muitas vezes, a recusa de um plano de saúde em cobrir um medicamento de alto custo baseia-se na alegação de que o fármaco não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entretanto, a jurisprudência brasileira, em especial do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem reiterado que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo.
Isso significa que, se houver prescrição médica fundamentada e o medicamento ANVISA tiver seu registro regular, a operadora é, via de regra, obrigada a fornecê-lo, mesmo que não conste na lista da ANS. Apesar da clareza legal, as negativas ainda são comuns.
Planos de saúde frequentemente utilizam justificativas genéricas ou tentam impor a busca pelo Sistema Único de Saúde (SUS) como primeira opção. Contudo, é fundamental compreender que ter um plano de saúde significa ter acesso a uma cobertura mais ágil e completa, e a responsabilidade pelo custeio de um medicamento vital para a vida do paciente recai sobre a operadora, desde que preenchidos os requisitos legais.
Com a ajuda de uma boa assessoria jurídica, é possível pedir na Justiça que o SUS ou o plano de saúde forneça o medicamento.
Quando a recusa é ilegal?
A negativa de cobertura para medicamento de alto custo é, na vasta maioria dos casos, considerada ilegal e abusiva. Normalmente, os remédios mais negados são para imunoterapia, doenças inflamatórias intestinais, câncer, entre outros.
As operadoras de saúde não podem interferir na prescrição médica. A autonomia do profissional médico é um pilar do direito da saúde, e é ele quem detém o conhecimento técnico para determinar qual o melhor tratamento para seu paciente, seja para uma doença rara ou uma condição mais comum.
Quando ocorre a recusa, o paciente se vê em uma situação de vulnerabilidade, especialmente quando o tempo é um fator crítico para o sucesso do tratamento. Nesses momentos, a assessoria jurídica de um advogado direito da saúde torna-se indispensável. Este profissional pode orientar o paciente sobre seus direitos e as melhores estratégias para reverter a negativa.
O que fazer nesse caso?
A ação judicial é, muitas vezes, o caminho mais eficaz. Por meio de um processo, é possível requerer uma autorização judicial para que o plano de saúde seja compelido a fornecer o medicamento.
Essas ações são tratadas com urgência pela Justiça, visto que envolvem a vida e a saúde dos indivíduos. O advogado entrará com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecido como “liminar”, que, se deferida, determina o fornecimento do medicamento enquanto o processo tramita.
Por fim, vale ressaltar que a categoria do plano de saúde (individual, coletivo por adesão, empresarial, básico, especial ou executivo) não interfere no direito do paciente ao medicamento registrado na ANVISA. O que realmente importa é a necessidade clínica comprovada por um relatório médico detalhado e o registro do fármaco na agência reguladora.
Por que o apoio de um advogado em direito da saúde é fundamental?
Conseguir um medicamento ANVISA por vias judiciais exige um conhecimento específico. Por isso, contar com um advogado especializado em direito da saúde faz toda a diferença. Ele saberá reunir os documentos corretos, apresentar os argumentos jurídicos certos e conduzir a ação da forma mais ágil e eficaz possível.
Além disso, a assessoria jurídica adequada evita erros que podem atrasar ou até impedir a liberação do medicamento.
Um bom advogado vai analisar o seu caso, indicar se há base legal para a solicitação, reunir os laudos e documentos médicos e propor a ação adequada — seja contra o SUS, seja contra o plano de saúde.
Seu direito à saúde vem em primeiro lugar
Entender a diferença entre o medicamento registrado na ANVISA e o medicamento autorizado judicialmente é fundamental para exercer o direito do paciente. Se você, ou alguém da sua família, precisa de um medicamento sem registro, não perca tempo: busque orientação com um advogado especializado em direito da saúde.
A assessoria jurídica correta pode ser o que faltava para garantir o tratamento necessário. Afinal, a burocracia não pode ser mais forte do que o direito à vida e à dignidade.
Sobre o Freitas e Trigueiro
O escritório Freitas & Trigueiro atua em diversas áreas jurídicas, incluindo o Direito da Saúde. Assim, oferece suporte jurídico qualificado em casos relacionados a medicamentos, tratamentos médicos e defesa dos direitos dos pacientes.
Com uma equipe especializada e atuação nacional, o escritório acompanha as mudanças e desafios desse segmento, buscando garantir o acesso à saúde com respaldo legal e constitucional.
Se viu nessa situação? Busque ajuda especializada para garantir o seu direito.
Para mais informações, siga Freitas & Trigueiro nas redes sociais:
- LinkedIn: https://www.linkedin.com/company/freitas-e-trigueiro-adv/?viewAsMember=true
- Instagram: https://www.instagram.com/freitasetrigueiroadv/
- Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=61564893386550
FAQ – Dúvidas Frequentes sobre medicamento registrado na ANVISA: qual é o seu direito?
1. O plano de saúde pode negar medicamento registrado na ANVISA?
Em regra, não. A negativa pode ser considerada abusiva se houver prescrição médica.
2. O SUS é obrigado a fornecer medicamento registrado na ANVISA?
Sim, desde que seja essencial ao tratamento e não haja substituto disponível na rede pública.
3. Quais são meus direitos se o plano de saúde negar um medicamento registrado?
Você pode recorrer administrativamente e judicialmente com auxílio de um advogado especialista em direito da saúde.
4. Como um advogado direito da saúde pode ajudar em caso de negativa de medicamento pelo plano de saúde?
Ele pode entrar com ação judicial com pedido de liminar para garantir o fornecimento imediato.
5. Posso entrar na Justiça para obter medicamento registrado negado pelo SUS?
Sim. É um direito constitucional à saúde e pode ser exigido via ação judicial.
6. Quando a negativa de medicamento pelo plano de saúde é considerada ilegal?
Quando há prescrição médica e o medicamento é registrado na ANVISA, a negativa pode ser abusiva.
7. Medicamento registrado na ANVISA precisa estar no rol da ANS para ser fornecido?
Nem sempre. O STJ já decidiu que o rol é exemplificativo em certos casos.
8. O que fazer se o SUS se recusar a fornecer um medicamento aprovado pela ANVISA?
Procurar um advogado para ingressar com ação judicial e solicitar uma liminar.
9. Quais documentos preciso para acionar a Justiça em caso de negativa de medicamento?
Receita médica, laudo médico, negativa formal e documentos pessoais.
10. Quanto tempo leva um processo judicial para garantir acesso a medicamento negado?
Com liminar, pode levar de 24 a 72 horas após o pedido judicial.
