Por que a Continuidade do Tratamento é Essencial

Imagine que você está construindo uma ponte para o futuro do seu filho. Cada terapia, cada sessão de fonoaudiologia, psicologia ou ABA, é como uma viga de sustentação que dá firmeza à travessia. Quando o plano de saúde limita essas sessões, é como retirar essas vigas no meio da construção – o caminho se torna instável, arriscado e, em muitos casos, inviável. Para crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o tratamento contínuo não é um luxo, é uma necessidade.

A jornada terapêutica de uma criança com autismo exige um acompanhamento multidisciplinar. As terapias precisam ser frequentes e personalizadas, baseadas em avaliações contínuas que levam em conta os avanços e os obstáculos do desenvolvimento. É um processo vivo, onde parar pode significar retroceder. Por isso, o acesso contínuo, sem limitações impostas por burocracias ou contratos padronizados, é um direito inegociável.

A interrupção do tratamento – por motivos financeiros ou administrativos – não afeta apenas o progresso clínico. Ela impacta diretamente o bem-estar emocional da criança, dos pais e de toda a rede de apoio envolvida. O que está em jogo não é apenas o número de sessões, mas o desenvolvimento da comunicação, da autonomia, das habilidades cognitivas e sociais da criança.

Quando o plano de saúde decide limitar a cobertura com base em um “rol” de procedimentos, ele ignora que o autismo é um espectro com múltiplas manifestações, e cada criança possui um conjunto único de necessidades. O acompanhamento especializado não pode ser moldado por um padrão genérico. Essa é uma luta por dignidade, por respeito ao indivíduo e por justiça.

A boa notícia é que a Justiça está cada vez mais sensível a essa realidade, como veremos a seguir com a histórica decisão do TJSP que marcou um divisor de águas na luta das famílias.

O que a Decisão do TJSP Significa para as Famílias

A decisão proferida no dia 07 de abril de 2025 pela 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) foi mais que um julgamento. Foi uma declaração clara de que o direito à saúde e ao desenvolvimento não pode ser sufocado por interesses financeiros de planos de saúde. O tribunal determinou que nenhuma operadora pode limitar o número de sessões terapêuticas para crianças com TEA, nem selecionar quais tipos de terapia devem ser cobertos.

Para os pais que enfrentam a batalha diária por cada sessão, cada acompanhamento com especialistas, essa decisão representa um alívio profundo. É como ver uma porta sendo aberta depois de inúmeras tentativas frustradas. Muitas famílias, até então, se viam obrigadas a escolher entre continuar pagando caro por terapias essenciais do próprio bolso ou interromper o tratamento, acumulando frustrações e angústias.

A decisão reconhece a complexidade do autismo e a necessidade de tratamentos continuados, baseados na individualidade da criança e na recomendação dos especialistas. Ao declarar que não pode haver limites pré-estabelecidos por contrato ou pelo rol da ANS, o TJSP estabelece um novo padrão de respeito ao paciente e à ciência médica.

Além do efeito direto nos beneficiários do processo, essa decisão cria um importante precedente. Ela serve como referência para julgamentos semelhantes em todo o Brasil e como instrumento de pressão para que operadoras de plano de saúde repensem suas políticas. Ela encoraja advogados, defensores públicos e famílias a exigirem seus direitos com respaldo jurídico forte e atual.

O mais importante é que a decisão do TJSP reafirma que saúde é um direito fundamental – e que nenhum contrato ou cláusula pode se sobrepor à dignidade humana.

Fundamentos Legais que Garantem a Cobertura Integral

A força dessa decisão judicial não vem apenas da sensibilidade do magistrado, mas de um arcabouço jurídico sólido, construído para proteger o cidadão. A Constituição Federal, no artigo 6º e no artigo 196, é clara ao afirmar que saúde é um direito de todos e dever do Estado – e, por extensão, das entidades privadas que operam nesse sistema. Isso significa que operadoras de planos de saúde não podem criar restrições que impeçam o acesso ao tratamento necessário.

Outro instrumento de defesa é o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ele assegura que contratos firmados entre consumidores e prestadores de serviço (como planos de saúde) devem respeitar a boa-fé, o equilíbrio das cláusulas e a proteção contra práticas abusivas. E limitar a cobertura de uma criança autista a um número arbitrário de sessões é, sim, uma prática abusiva.

A Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, reconhece a pessoa com autismo como pessoa com deficiência. Com isso, ela passa a ter direito a uma série de garantias, inclusive o atendimento multiprofissional contínuo, que não pode ser restringido por barreiras administrativas.

O Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) também reforça que o atendimento à pessoa com deficiência deve ser adequado às suas necessidades, garantindo o acesso aos serviços de saúde de forma plena e eficaz.

E por fim, o STJ, no Tema 106, declarou que o rol da ANS é apenas exemplificativo – ou seja, ele indica procedimentos mínimos obrigatórios, mas não limita o que pode ou deve ser oferecido. Isso cria um escudo jurídico robusto que permite contestar judicialmente qualquer negativa baseada exclusivamente no rol da ANS.

Em conjunto, esses fundamentos formam a base legal para garantir que crianças com TEA tenham acesso irrestrito ao tratamento necessário – sem cortes, sem limites e sem desculpas contratuais.

O Papel do Médico na Indicação do Tratamento

Se há alguém que realmente entende as necessidades do seu filho, esse alguém é o médico que o acompanha. Seja um neuropediatra, psiquiatra infantil, terapeuta ocupacional ou psicólogo clínico, esse profissional é quem avalia o quadro de forma técnica e cuidadosa, determinando quantas sessões por semana são necessárias, por quanto tempo e quais terapias devem ser combinadas para o melhor resultado.

A atuação do médico não pode ser substituída por regras padronizadas dos planos de saúde. O especialista analisa a evolução, faz ajustes contínuos e responde pelas escolhas terapêuticas. Ele não segue um “checklist” da ANS, mas sim as necessidades específicas do paciente.

Ignorar essa prescrição é desrespeitar a ciência médica e colocar a criança em risco. Por isso, decisões judiciais vêm reiterando que a indicação feita pelo profissional de saúde é soberana e deve ser respeitada integralmente pelo plano. Quando o médico recomenda, por exemplo, três sessões semanais de ABA, duas de fonoaudiologia e uma de terapia ocupacional, isso não é uma sugestão – é uma diretriz clínica.

Vale lembrar que essas prescrições geralmente vêm acompanhadas de relatórios, laudos técnicos e pareceres. São documentos que mostram, com clareza, por que determinada frequência ou técnica é essencial. E uma operadora que ignora ou questiona essa prescrição com base em burocracias contratuais está ultrapassando seus limites legais.

Por Que o Rol da ANS Não Pode Limitar as Terapias

O famoso rol da ANS é uma lista de procedimentos e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Mas aqui está o detalhe crucial: essa lista é exemplificativa, não exaustiva. Isso significa que ela serve como referência mínima – e não como um teto para limitar o que os beneficiários têm direito.

Especialmente no caso do TEA, o tratamento é dinâmico, individualizado e exige abordagens que evoluem com a ciência e com o desenvolvimento da criança. O que funciona para um paciente pode ser ineficaz para outro, e o rol da ANS não é capaz de prever todas as combinações terapêuticas necessárias.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) foi categórico em afirmar, por meio do Tema 106, que o rol da ANS não pode ser utilizado para negar tratamento prescrito por profissional habilitado. E é exatamente isso que o TJSP reafirmou em sua decisão.

Ao tentar impor o rol como um limite absoluto, os planos de saúde não apenas descumprem a legislação, mas também comprometem o princípio da equidade – onde cada paciente deve ser tratado conforme suas necessidades reais, não conforme um modelo genérico.

Para os pais, essa informação é libertadora. Saber que o rol não pode ser usado como barreira ajuda a combater negativas abusivas e fortalece juridicamente qualquer ação que busque garantir o tratamento integral da criança com TEA.

Quais Terapias Devem Ser Cobertas Integralmente

O autismo não se trata com uma única fórmula. Ele exige um plano terapêutico extenso, moldado às necessidades específicas da criança. E quando falamos em cobertura integral, não estamos falando apenas de quantidade, mas de qualidade e variedade de terapias. A decisão do TJSP trouxe um recado direto: todas as terapias necessárias ao desenvolvimento da criança com TEA devem ser cobertas pelos planos de saúde – sem exceções, sem limites arbitrários e sem a fragmentação do cuidado.

Entre as terapias que devem ser integralmente custeadas, destacam-se:

• ABA (Análise do Comportamento Aplicada): Trabalha comportamentos, habilidades sociais e autonomia;
• Terapia Prompt: Focada em desenvolver a fala e a linguagem;
• Fonoaudiologia: Linguagem, alimentação, respiração e audição;
• Psicologia Infantil: Questões emocionais, comportamentais e sociais;
• Terapia Ocupacional: Autonomia, motricidade fina e grossa;
• Psicomotricidade: Controle motor e habilidades cognitivas;
• Musicoterapia: Desenvolvimento emocional, sensorial e comunicacional;
• Integração Sensorial: Equilíbrio sensorial para hipersensibilidades;
• Acompanhamento Pedagógico Especializado: Inclusão escolar e desenvolvimento acadêmico.

Todas essas terapias devem ser oferecidas na frequência e intensidade indicadas por um especialista. E aqui está o ponto-chave: não cabe ao plano de saúde escolher quais delas serão custeadas. Essa decisão pertence ao médico ou equipe multidisciplinar que acompanha a criança.

Portanto, se o plano tentar negar qualquer uma dessas terapias, alegando que “não está no rol” ou que “não é usual”, isso constitui abuso e pode – e deve – ser combatido judicialmente.

Danos Morais por Negativa Indevida: Quando a Justiça Restaura a Dignidade

Poucos momentos são tão dolorosos quanto aquele em que um pai ou mãe, já emocionalmente sobrecarregado com o cuidado de uma criança com TEA, descobre que o plano de saúde se recusa a custear um tratamento essencial. É um golpe duplo: além da impotência diante da recusa, vem o sentimento de que o direito à saúde do filho está sendo tratado como uma mera cláusula contratual.

E é exatamente por reconhecer essa dor que a Justiça vem aplicando indenizações por danos morais. O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, já fixou esse valor em R$ 10 mil, em diversas decisões, como forma de reconhecer o sofrimento gerado por negativas indevidas.

Essa indenização não é uma recompensa. É um reconhecimento institucional de que houve uma violação de direitos fundamentais, especialmente o direito à dignidade e à saúde. Para os planos, é um alerta: não se trata apenas de economia de custos, mas de vidas, de sonhos e de desenvolvimento.

Os tribunais entendem que a recusa injustificada de um plano de saúde causa:

• Sofrimento emocional: ver o filho regredir ou não avançar no tratamento afeta profundamente o estado psicológico da família.
• Sobrecarregamento financeiro: muitas famílias recorrem a terapias particulares para não interromper o cuidado, arcando com altos custos.
• Insegurança jurídica e emocional: a dúvida sobre o que será negado ou aprovado nas próximas autorizações é uma constante fonte de estresse.

Portanto, quando a recusa do plano é claramente abusiva – especialmente quando há prescrição médica fundamentada e a terapia é reconhecida clinicamente – o caminho judicial não só garante o tratamento como também pode reparar, ainda que parcialmente, os danos sofridos.

Essa reparação moral é um recado da sociedade: nenhuma criança deve ser prejudicada por decisões administrativas frias e insensíveis. A Justiça, quando aplicada com empatia e conhecimento técnico, restaura a esperança e a dignidade de famílias inteiras.

O Que Fazer Se o Plano Negar o Tratamento

Receber uma negativa do plano de saúde pode ser um baque, mas é fundamental manter a calma e agir com estratégia. Existem passos bem definidos que aumentam – e muito – suas chances de garantir o tratamento sem interrupções:

• Solicite a negativa por escrito: Não aceite justificativas verbais. Peça que a operadora envie, por e-mail ou correspondência, os motivos da recusa.
• Reúna toda a documentação médica: Laudos, pareceres, relatórios terapêuticos, exames, receitas e qualquer documento que comprove a prescrição e a necessidade.
• Registre uma reclamação na ANS: Entre no site da ANS ou ligue no 0800 701 9656. Registre a queixa e guarde o número do protocolo.
• Consulte um advogado especializado em Direito à Saúde: Ele saberá como estruturar a defesa dos seus direitos.
• Protocole uma ação judicial com pedido de liminar: Com a documentação em mãos, seu advogado poderá entrar com um processo solicitando uma liminar – uma decisão rápida e emergencial – que obrigue o plano a custear o tratamento imediatamente. Essas decisões, em geral, são concedidas em 48 a 72 horas.
• Mantenha registros de tudo: Protocolos, e-mails, mensagens e ligações com o plano.

A regra é clara: não desista no primeiro não. Muitos planos agem confiando que os pais não buscarão seus direitos. Prove o contrário. Mostre que você conhece a lei, que está informado, e que não aceitará que a saúde do seu filho seja tratada como uma planilha de custos.

Documentos Necessários para Entrar com Ação Judicial

Ao decidir judicializar a negativa do plano de saúde, é importante estar bem preparado. Quanto mais robusto for o conjunto de documentos, maior será a chance de obter uma liminar rápida e eficaz. Veja os principais:

• Laudo médico detalhado: Explicando o diagnóstico, as terapias indicadas, a frequência necessária e os riscos de interrupção.
• Prescrição médica: Com nome do profissional, CRM, assinatura e a descrição de todas as terapias recomendadas.
• Relatórios de terapeutas: Fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e demais profissionais devem escrever relatórios sobre a evolução da criança e a importância da continuidade do tratamento.
• Contrato do plano de saúde: Para demonstrar que você está em dia com suas obrigações e que a cobertura contratada não pode ser descumprida arbitrariamente.
• Negativa por escrito da operadora: Fundamental para comprovar a recusa do plano e justificar a urgência da ação.
• Comprovantes de pagamentos feitos (caso tenha arcado com terapias por conta própria): Isso ajuda a comprovar o dano financeiro e pode ser usado para solicitar reembolso.
• Comprovante de reclamação na ANS (se houver): Fortalece sua argumentação de que tentou resolver o impasse administrativamente antes de recorrer à Justiça.

Reúna tudo em uma pasta – física ou digital – e leve ao advogado de confiança. Essa organização demonstra comprometimento e facilita o trabalho jurídico, agilizando sua defesa.

Conclusão: Proteja o Futuro do Seu Filho

Cada sessão de terapia é como uma semente plantada no solo fértil do desenvolvimento infantil. Negar essa semente é impedir que ela floresça. A decisão do TJSP é um marco de esperança e justiça para milhares de famílias que enfrentam diariamente as dificuldades de garantir um tratamento digno e contínuo para seus filhos com autismo.

Mas essa decisão não é o ponto final. É o começo de uma nova etapa, onde pais, advogados e profissionais de saúde podem, com segurança jurídica, exigir que o direito à saúde seja respeitado em sua totalidade. Conhecimento é poder – e agora você tem em mãos as informações necessárias para não aceitar negativas, para não permitir retrocessos e para agir rapidamente quando os direitos do seu filho forem ameaçados.

Se você vive essa realidade ou conhece alguém que esteja enfrentando essas barreiras, compartilhe esse conteúdo. Ele pode ser a chave para transformar sofrimento em ação, insegurança em direito garantido.

Não espere que a situação piore para buscar ajuda. O tempo perdido pode custar caro no desenvolvimento de uma criança. Entre em contato com profissionais especializados, reúna sua documentação e lute pelo que é justo. Você não está sozinho nessa jornada.

O tratamento do seu filho não pode ter pausa, limite ou restrição. A Justiça já disse isso. Agora é a sua vez de fazer valer.

Perguntas Frequentes (FAQ) – Cobertura de Tratamento Para Autismo

1. O que significa cobertura integral para autismo?

Significa que o plano de saúde deve custear todas as terapias necessárias para o tratamento do autismo, conforme indicação médica, sem impor limites de quantidade ou tipo de terapia. Isso inclui tratamentos como ABA, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, entre outros.

2. Por que o TJSP decidiu que não pode haver limite de sessões?

Porque impor um limite é o mesmo que impedir o tratamento contínuo, essencial para o desenvolvimento da criança com TEA. O TJSP entendeu que essa limitação fere o direito constitucional à saúde e é considerada uma prática abusiva pelas leis brasileiras, como o CDC.

3. Como essa decisão beneficia as famílias?

A decisão oferece segurança jurídica e respaldo legal para que pais exijam o tratamento adequado para seus filhos. Com ela, os planos não podem mais alegar que só pagarão por 20 ou 40 sessões ao ano. Se o médico disser que a criança precisa de 3 sessões por semana, o plano é obrigado a cobrir.

4. Quais fundamentos legais garantem essa decisão?

A decisão se apoia na Constituição Federal, Código de Defesa do Consumidor, Lei Berenice Piana, Estatuto da Pessoa com Deficiência, e nos precedentes do STJ que reconhecem que o rol da ANS é exemplificativo, não limitador.

5. O plano de saúde pode impor qualquer limite de sessões?

Não pode. Essa prática é considerada ilegal. Qualquer limitação que contrarie a prescrição médica pode ser contestada judicialmente, e o juiz pode obrigar o plano a autorizar imediatamente o tratamento.

6. Como posso garantir que meu filho receba o tratamento integral?

Tenha sempre os laudos e prescrições médicas atualizados. Se houver negativa, documente tudo, registre reclamação na ANS, e procure um advogado especializado em Direito à Saúde. A liminar pode garantir a continuidade do tratamento em poucos dias.

7. Se o plano negar a cobertura, o que devo fazer?

Peça a negativa por escrito, guarde todos os documentos médicos, registre reclamação na ANS, e procure um advogado. Com esses documentos, será possível entrar com uma ação judicial pedindo uma liminar urgente.

8. Quanto tempo leva para obter uma liminar judicial?

Com a documentação correta e um bom advogado, uma liminar pode ser concedida em 48 a 72 horas, obrigando o plano a cobrir o tratamento imediatamente.

9. Posso ser indenizado por danos morais se o tratamento for interrompido?

Sim. Se o plano de saúde negar indevidamente a cobertura, causando danos emocionais, atraso no tratamento e sofrimento familiar, você pode buscar uma indenização por danos morais, como já reconhecido por diversos tribunais.

10. Quais documentos são essenciais para contestar uma negativa?

Você vai precisar de: Contrato do plano; Prescrição médica com frequência e tipo de terapias; Relatórios dos terapeutas; Negativa por escrito do plano; Comprovante de pagamento, se pagou do próprio bolso; e Reclamação na ANS, se houver

11. O plano pode justificar a negativa alegando “custo excessivo”?

Não. O custo não pode ser argumento para negar um tratamento essencial prescrito por um médico. A Constituição garante que a saúde está acima de interesses econômicos das operadoras.

12. A decisão do TJSP vale para todos os planos de saúde?

Sim. Embora tenha sido proferida no Estado de São Paulo, ela serve de precedente para todo o Brasil e é um importante referencial para outros tribunais e processos.

13. Posso acompanhar o andamento do processo judicial?

Sim. Você tem direito de ser informado sobre cada etapa do processo. Um bom advogado vai te manter atualizado com transparência e explicações claras.

14. O plano pode fragmentar o tratamento entre diferentes clínicas?

Não. A fragmentação, além de ineficiente, prejudica a continuidade terapêutica. A Justiça entende que essa prática fere o princípio da integralidade do cuidado e pode ser contestada.

15. Se o tratamento for interrompido, posso buscar reembolso das despesas?

Sim. Se você arcou com os custos por conta própria, pode exigir o reembolso integral com correção monetária e, em muitos casos, com pedido de indenização por danos morais e materiais.