Introdução

A cirurgia bucomaxilofacial constitui uma especialidade médico-odontológica essencial. De fato, ela se dedica ao tratamento de uma ampla gama de condições que afetam a face, a boca e estruturas associadas, como por exemplo, os maxilares e a articulação temporomandibular (ATM).

É importante ressaltar que, esses procedimentos frequentemente transcendem a questão estética. Na verdade, eles se mostram fundamentais para restaurar funções vitais, tais como mastigação, respiração e fala. Além disso, contribuem significativamente para aliviar dores crônicas e corrigir deformidades que impactam a saúde geral do indivíduo.

Contudo, pacientes que recebem indicação médica para realizar uma cirurgia bucomaxilofacial, infelizmente, muitas vezes se deparam com um obstáculo inesperado: a negativa de cobertura pelo plano de saúde. As operadoras, não raro, utilizam argumentos questionáveis para justificar a recusa. Por exemplo, podem alegar que o procedimento possui natureza odontológica, e não médica, ou que não consta em suas listas internas de cobertura.

Felizmente, a legislação brasileira, juntamente com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), oferece um forte respaldo ao paciente nesses casos. Conforme detalharemos adiante, a Resolução Normativa nº 465 e a Súmula Normativa nº 11 da ANS são instrumentos claros que estabelecem a obrigatoriedade da cobertura para muitos desses procedimentos.

Portanto, a recusa do plano de saúde configura-se, na vasta maioria das vezes, como uma prática ilegal e abusiva, podendo, assim, ser revertida na Justiça.

Neste guia completo, explicaremos o que exatamente abrange a cirurgia bucomaxilofacial e quais procedimentos ela inclui. Adicionalmente, detalharemos por que a cobertura pelo plano de saúde (que possua segmentação hospitalar) é um direito do paciente, como as normas da ANS o protegem especificamente, e qual o caminho mais eficaz para garantir a autorização do seu procedimento, inclusive através da ferramenta jurídica do pedido de liminar.

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O Que é a Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial?

A Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) representa uma especialidade complexa e de atuação ampla. Fundamentalmente, ela se dedica ao diagnóstico e ao tratamento cirúrgico de um espectro variado de condições. Isso inclui doenças, lesões, traumatismos e anomalias (congênitas ou adquiridas) que afetam o aparelho mastigatório, a face, a boca e as estruturas craniofaciais associadas.

Essencialmente, o cirurgião bucomaxilofacial possui expertise para tratar problemas como:

• Traumatismos Faciais: O especialista maneja fraturas complexas dos ossos da face – como mandíbula, maxila, osso zigomático (maçã do rosto), nariz e órbita ocular – que geralmente resultam de acidentes automobilísticos, quedas ou agressões.
• Deformidades Dentofaciais: O profissional corrige alterações significativas no crescimento dos maxilares. Isso envolve casos em que a maxila e/ou a mandíbula são muito grandes, muito pequenas ou assimétricas, causando problemas funcionais importantes (dificuldade para mastigar, respirar pelo nariz, falar) além de impacto estético. A cirurgia ortognática é o tratamento padrão para essas condições.
• Disfunções da Articulação Temporomandibular (ATM): A CTBMF trata problemas complexos na articulação que conecta a mandíbula ao crânio. Esses problemas podem causar dor crônica na face ou ouvido, estalos ao abrir/fechar a boca, travamento mandibular e dificuldade de movimentação. Embora muitos casos se resolvam com tratamento conservador, a cirurgia da ATM pode ser necessária em situações específicas e refratárias.
• Patologias Orais e Maxilares: O cirurgião diagnostica e trata cistos e tumores (benignos ou malignos) que acometem a cavidade oral, os ossos maxilares, as glândulas salivares ou outras estruturas da face.
• Cirurgias Reconstrutivas: A especialidade também abrange a reconstrução de áreas da face ou dos maxilares. Isso pode ser necessário após a remoção de grandes tumores ou como resultado de traumas extensos, visando restaurar a forma e a função.
• Cirurgia Pré-Protética e Implantes Complexos: Em alguns casos, o cirurgião bucomaxilofacial prepara o osso maxilar para receber implantes dentários, especialmente quando são necessários enxertos ósseos significativos ou reconstruções prévias.

Devido à intrincada anatomia da região, que envolve ossos, músculos, nervos, vasos sanguíneos e dentes, o profissional desta área necessita possuir conhecimentos sólidos e integrados tanto da odontologia quanto da medicina geral.

Quem Pode Solicitar a Cirurgia Bucomaxilofacial: Médico ou Dentista?

Este ponto é absolutamente crucial, pois representa a fonte de muitas negativas indevidas por parte dos planos de saúde.

A Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da ANS, em seu Anexo II (que contém o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), bem como a Súmula Normativa (SN) nº 11/2007 da ANS, são explícitas e não deixam margem para dúvidas ao estabelecerem que:

• Os planos de saúde com segmentação hospitalar devem obrigatoriamente cobrir os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que constam listados no Rol da ANS.
• A solicitação desses procedimentos específicos é de competência comum, podendo ser realizada tanto por médicos quanto por cirurgiões-dentistas.

O que isso significa na prática? Significa que o plano de saúde NÃO PODE, legalmente, negar a cobertura de uma cirurgia bucomaxilofacial necessária e listada no Rol (como uma cirurgia ortognática ou um tratamento cirúrgico para ATM) utilizando como justificativa o fato de a solicitação ter partido de um cirurgião-dentista devidamente habilitado (especialista em CTBMF), e não de um médico.

Essa prática configura uma conduta ilegal, pois contraria diretamente as normas expressas da própria agência reguladora (ANS).

Como o Cirurgião Realiza a Cirurgia Bucomaxilofacial?

A grande maioria das cirurgias bucomaxilofaciais, especialmente procedimentos mais complexos como a cirurgia ortognática e cirurgias da ATM, ocorrem necessariamente em ambiente hospitalar. Além disso, elas exigem anestesia geral para garantir a segurança e o conforto do paciente.

Por essa razão fundamental, a cobertura obrigatória pelo plano de saúde se aplica apenas aos contratos que possuem a segmentação hospitalar (ou segmentação hospitalar com obstetrícia, ou o chamado plano referência).

Planos que oferecem cobertura exclusivamente ambulatorial não têm a obrigação de custear procedimentos cirúrgicos que demandem internação hospitalar.

O Procedimento Cirúrgico em Si

A técnica cirúrgica específica varia enormemente, dependendo do diagnóstico e do objetivo terapêutico para cada paciente. No entanto, alguns aspectos gerais são comuns à maioria dos procedimentos:

• Duração: A cirurgia pode durar entre 1 a 4 horas, podendo, contudo, se estender por mais tempo em casos de maior complexidade ou reconstruções extensas.
• Acesso Intraoral: Os cirurgiões bucomaxilofaciais dão preferência a realizar as incisões (cortes) por dentro da boca. Dessa forma, na grande maioria dos casos, evitam-se cicatrizes visíveis na pele do rosto, o que representa uma vantagem estética considerável.
• Osteotomias (Cortes Ósseos): Muitos procedimentos, notadamente a cirurgia ortognática, envolvem a realização de cortes precisos nos ossos maxilares (osteotomias). Isso permite “soltar” segmentos da maxila (osso superior), da mandíbula (osso inferior) e/ou do mento (queixo) para reposicioná-los na posição correta, visando corrigir a deformidade e melhorar a função.
• Fixação Interna Rígida: Após o reposicionamento cuidadoso dos segmentos ósseos, o cirurgião os fixa na nova posição. Para isso, utiliza pequenas placas e parafusos feitos de titânio, um material biocompatível e seguro. Geralmente, essa fixação é estável e o material permanece integrado ao osso indefinidamente, sem necessidade de remoção posterior.
• Enxertos Ósseos (Quando Necessário): Em cirurgias reconstrutivas (após traumas ou remoção de tumores) ou em casos que preparam o osso para receber implantes dentários, o cirurgião pode precisar utilizar enxertos ósseos. Esses enxertos podem ser retirados de outra área do corpo do próprio paciente (enxerto autógeno) ou obtidos de bancos de tecidos devidamente regulamentados.

O Período de Recuperação Pós-Cirúrgica

A recuperação após uma cirurgia bucomaxilofacial demanda cuidados específicos e, naturalmente, paciência por parte do paciente.

• Edema (Inchaço): É esperado e normal haver inchaço significativo na face nos primeiros dias após a cirurgia. Esse edema, contudo, regride gradualmente ao longo das semanas seguintes.
• Dieta Adaptada: Nos primeiros dias ou semanas, a dieta precisa ser líquida ou pastosa. Isso evita forçar a área operada e permite uma cicatrização óssea e dos tecidos moles sem intercorrências. A progressão para alimentos mais macios e, posteriormente, para a dieta normal ocorre de forma gradual, sempre seguindo a orientação da equipe médica e nutricional.
• Retorno às Atividades: Tipicamente, o paciente pode retomar atividades leves (como trabalho de escritório ou estudo) após cerca de 15 a 20 dias. Entretanto, atividades físicas mais intensas exigem um período maior de repouso. A recuperação funcional completa e a consolidação óssea definitiva podem levar de 6 meses a 1 ano.
• Acompanhamento Multidisciplinar: O sucesso a longo prazo da cirurgia bucomaxilofacial depende fundamentalmente do acompanhamento pós-operatório com uma equipe multidisciplinar. Isso inclui, além do cirurgião, o ortodontista (frequentemente o tratamento é combinado), fonoaudiólogo (para reabilitação da fala e deglutição), fisioterapeuta (para exercícios da ATM e musculatura facial) e nutricionista.

Plano de Saúde Cobre a Cirurgia Bucomaxilofacial? A Resposta é Sim!

Sim. Havendo recomendação clínica fundamentada que justifique a realização do procedimento, e desde que cumpridos os requisitos legais e contratuais (como a segmentação hospitalar), é dever inequívoco do plano de saúde cobrir a cirurgia bucomaxilofacial.

Reiterando os pontos essenciais:

• Indicação Clínica Fundamentada: Um profissional habilitado (médico ou cirurgião-dentista especialista) deve atestar a necessidade do procedimento para tratar a condição do paciente.
• Competência Comum Reconhecida (ANS): A solicitação realizada por um cirurgião-dentista é perfeitamente válida para procedimentos bucomaxilofaciais listados no Rol e não pode ser usada como motivo para recusa.
• Segmentação Hospitalar do Plano: O contrato do paciente precisa incluir cobertura para internações e procedimentos hospitalares.
• Procedimento Previsto no Rol da ANS: Muitas cirurgias bucomaxilofaciais comuns (ortognática, tratamento cirúrgico de ATM, redução de fraturas faciais) constam expressamente no Rol da ANS. Para estes, a cobertura se torna ainda mais incontestável quando os critérios clínicos são atendidos.

Decodificando as Negativas: Por Que os Planos Recusam e Por Que é Ilegal?

Apesar da clareza das normas da ANS e da legislação, as operadoras de planos de saúde ainda utilizam alguns subterfúgios recorrentes para tentar negar a cobertura da cirurgia bucomaxilofacial:

• Argumento do “Procedimento Odontológico”: Alegam que, por envolver a boca, dentes ou maxilares, ou por ter sido solicitada por um dentista, a cirurgia pertenceria à esfera odontológica. Assim, tentam se eximir da cobertura, afirmando que ela não estaria incluída no plano de saúde (médico-hospitalar).
  Refutação: Argumento Ilegal. Como já exaustivamente mencionado, a RN 465 e a SN 11 da ANS são taxativas ao definir que os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados são de competência comum de médicos e dentistas e, portanto, de cobertura obrigatória por planos com segmentação hospitalar.
• Alegação de “Finalidade Meramente Estética”: Frequentemente, argumentam que a cirurgia (principalmente a ortognática) visa apenas melhorar a aparência do paciente.
  Refutação: Conduta Abusiva, se existir comprovada indicação funcional. Cirurgias como a ortognática visam, primordialmente, corrigir problemas graves de oclusão (mordida), dificuldades mastigatórias, problemas respiratórios (como apneia obstrutiva do sono), alterações na fonação e dores crônicas na ATM. Embora, de fato, ocorra uma melhora estética como consequência natural do realinhamento facial, a indicação principal é funcional e reparadora, devendo, por isso, ser coberta.
• “Não Consta no Rol” (para procedimentos ou materiais específicos): Para algumas cirurgias mais raras ou que utilizam materiais/tecnologias mais recentes (ex: planejamento virtual, guias cirúrgicos customizados, próteses de ATM), podem alegar ausência de previsão expressa no Rol da ANS.
  Refutação: O Rol da ANS é exemplificativo, ou seja, contém o mínimo obrigatório (conforme Lei 14.454/2022). Se o procedimento principal (ex: cirurgia ortognática, artroplastia de ATM) está no Rol, todos os materiais e técnicas inerentes e necessários à sua realização segura e eficaz (incluindo placas, parafusos, guias, planejamento virtual, etc.) devem ser cobertos. Além disso, mesmo um procedimento não listado pode ter cobertura exigida judicialmente se for essencial, tiver respaldo técnico-científico e não houver alternativa no Rol.
• Desqualificação da Indicação do Profissional Assistente: O plano simplesmente discorda da indicação feita pelo médico ou dentista que acompanha o paciente, muitas vezes baseando sua negativa em pareceres de seus próprios médicos auditores, que sequer examinaram o paciente.
  Refutação: Conduta Ilegal. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já possui entendimento pacificado sobre a questão: “é o médico [ou profissional assistente habilitado], e não a operadora de saúde, o responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.” (REsp 668.216-SP). O plano não pode, portanto, interferir na conduta técnica do profissional que efetivamente acompanha e conhece o paciente.

Inviabilizar ou mesmo protelar uma cirurgia bucomaxilofacial funcionalmente necessária causa dor, sofrimento, limitações e prejuízos à saúde do paciente. Isso configura, sem dúvida, uma prática abusiva, além de representar grave afronta aos princípios do Código de Defesa do Consumidor e à função social do contrato de plano de saúde.

Justiça Confirma a Obrigatoriedade da Cobertura

A jurisprudência dos tribunais brasileiros é firme e majoritariamente favorável aos pacientes em ações que buscam a cobertura de cirurgias bucomaxilofaciais pelos planos de saúde.

Decisões judiciais, frequentemente concedem liminares para garantir a realização imediata da cirurgia. Os magistrados, nesses casos, reconhecem que a recusa em autorizar um procedimento imprescindível para a saúde funcional e a qualidade de vida do paciente é juridicamente insustentável (“princípio injurídico”).

Ademais, reconhecem que o perigo de dano pela demora é inerente à própria condição que necessita de correção cirúrgica.

O STJ também já consolidou o entendimento de que negar tratamento necessário fere o espírito do contrato de plano de saúde e a proteção à vida e à saúde do consumidor.

Portanto, se você receber uma recusa de custeio do seu plano para uma cirurgia bucomaxilofacial indicada, saiba que a Justiça tende a proteger o seu direito.

Fale agora com a nossa equipe especializada e entenda como garantir seus direitos contra o plano de saúde.

Como Conseguir o Custeio da Cirurgia Após a Recusa do Plano?

Se o plano de saúde se recusar a autorizar sua cirurgia bucomaxilofacial, não perca tempo precioso com pedidos de reanálise administrativa. Embora você possa registrar uma reclamação na ANS, essa via raramente resolve a questão com a agilidade necessária, especialmente se a cirurgia for urgente.

O caminho mais rápido e eficaz, na maioria das vezes, é a ação judicial.

Ação Judicial com Pedido de Liminar

Um advogado especialista em Direito à Saúde poderá ingressar com a ação judicial e, crucialmente, solicitar uma liminar (tutela de urgência). Munido do seu relatório médico ou odontológico detalhado e bem fundamentado, o advogado demonstrará ao juiz a necessidade clara e, frequentemente, a urgência da realização do procedimento cirúrgico.

Se o juiz se convencer da probabilidade do seu direito (baseado nas normas da ANS e na indicação profissional) e do risco da demora, ele pode conceder a liminar.

Essa decisão obriga o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia imediatamente, mesmo antes da conclusão do processo. Isso significa que você não precisará esperar meses ou anos pela sentença final para realizar o tratamento de que necessita.

A liminar, embora seja uma decisão provisória, representa uma ferramenta poderosa para antecipar seu direito à cobertura da cirurgia bucomaxilofacial.

Esse Tipo de Ação é “Causa Ganha”?

É fundamental gerenciar as expectativas: nenhum advogado sério e ético pode prometer “causa ganha” em qualquer processo judicial. O resultado final sempre dependerá da análise específica do caso concreto, da qualidade das provas (principalmente do relatório médico/odontológico) e da interpretação do juiz.

No entanto, para casos de cirurgia bucomaxilofacial com indicação clínica bem estabelecida, especialmente aqueles procedimentos listados no Rol da ANS ou com forte componente funcional/reparador, e diante de negativas baseadas em argumentos comprovadamente ilegais (como desconsiderar a SN 11 da ANS), as chances de sucesso na Justiça são, sim, consideradas muito altas.

A jurisprudência favorável é vasta. Por isso, uma conversa franca com um advogado especialista permitirá uma análise realista e informada das suas possibilidades.

A Importância de Contratar um Advogado Especializado

Lidar com as complexidades das negativas de planos de saúde, particularmente em procedimentos cirúrgicos como os bucomaxilofaciais, exige conhecimento técnico aprofundado. Assim, contratar um advogado especialista em Direito à Saúde faz toda a diferença.

Este profissional possui:

• Conhecimento Específico: Domina a Lei dos Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor, as Resoluções Normativas e Súmulas da ANS (como a RN 465 e a SN 11), bem como a jurisprudência atualizada dos tribunais sobre o tema.
• Experiência Prática: Está habituado a lidar com as táticas e argumentos das operadoras e sabe como combatê-los eficazmente.
• Foco em Liminares: Possui experiência na obtenção de decisões judiciais urgentes, o que é crucial para garantir o acesso rápido à cirurgia.
• Orientação Estratégica: Pode analisar seu caso individualmente, orientar sobre a documentação necessária (inclusive sobre como fortalecer o relatório médico/odontológico) e traçar a melhor estratégia processual.

A expertise do advogado especialista pode ser decisiva para o sucesso e a agilidade da sua demanda.

Conclusão: Cirurgia Bucomaxilofacial é Seu Direito!

A cirurgia bucomaxilofacial, quando indicada corretamente por um médico ou cirurgião-dentista para tratar condições funcionais, traumas ou deformidades significativas, é, sim, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde que possuem segmentação hospitalar.

A legislação brasileira e, principalmente, as normas específicas da ANS (Resolução Normativa 465 e Súmula Normativa 11) não deixam dúvidas quanto a isso.

Portanto, negativas baseadas em argumentos frágeis como “procedimento meramente odontológico”, “solicitação por dentista” ou, em muitos casos, “finalidade puramente estética” (quando há clara indicação funcional) são ilegais e abusivas.

Se você recebeu uma negativa do seu plano de saúde, não hesite em agir:

• Conheça e compreenda seus direitos.
• Providencie um relatório profissional detalhado e muito bem fundamentado.
• Busque imediatamente o auxílio jurídico de um advogado especialista em Direito à Saúde.

Através de uma ação judicial bem instruída, com um pedido de liminar, você tem excelentes chances de obter rapidamente a autorização necessária para realizar a cirurgia.

Fale agora com o Freitas e Trigueiro e entenda como garantir seus direitos por meio de uma equipe especializada e pronta para oferecer o melhor suporte jurídico.

Perguntas Frequentes (FAQ) – Cirurgia Bucomaxilofacial e Plano de Saúde

1. O plano de saúde cobre cirurgia ortognática?

Sim. A cirurgia ortognática, quando indicada para corrigir deformidades dentofaciais que causam problemas funcionais (mastigação, respiração, fala, dores na ATM), tem cobertura obrigatória por planos com segmentação hospitalar. A alegação de finalidade puramente estética geralmente não se sustenta se houver justificativa funcional clara no relatório médico/odontológico.

2. Cirurgia para ATM (Articulação Temporomandibular) tem cobertura pelo plano?

Sim. Tratamentos cirúrgicos para disfunções da ATM que constam no Rol da ANS (como artroplastias, artroscopias) devem ser cobertos por planos hospitalares, mediante indicação médica ou odontológica fundamentada. A recusa costuma ser considerada abusiva.

3. A solicitação da cirurgia bucomaxilofacial feita por um dentista é válida? O plano pode negar por isso?

Sim, a solicitação é válida. A Resolução Normativa 465 e a Súmula Normativa 11 da ANS são expressas ao afirmar que procedimentos bucomaxilofaciais são de competência comum de médicos e dentistas. Portanto, o plano não pode negar a cobertura com base nesse argumento.

4. Tenho um plano apenas ambulatorial. Ele cobre cirurgia bucomaxilofacial?

Não. Essas cirurgias exigem internação hospitalar e anestesia geral. Por isso, a cobertura é obrigatória apenas para planos que incluem a segmentação hospitalar. Planos exclusivamente ambulatoriais não cobrem cirurgias realizadas em hospital.

5. Preciso cumprir carência para a cirurgia bucomaxilofacial?

Sim, para procedimentos eletivos (agendados), aplica-se a carência contratual padrão de 180 dias. Contudo, se a cirurgia for urgente ou emergencial (ex: trauma facial grave, infecção aguda, obstrução respiratória severa), a carência cai para 24 horas.

6. O plano pode alegar doença preexistente para negar a cirurgia (ex: uma deformidade)?

Dificilmente de forma válida. O plano só pode usar a alegação de doença preexistente se comprovar que você já tinha a indicação cirúrgica específica e sabia disso ANTES de contratar o plano, omitindo a informação de má-fé, E se ele exigiu exames prévios na contratação (conforme Súmula 609 STJ). Uma deformidade presente desde o nascimento ou desenvolvida ao longo do tempo não configura, por si só, preexistência para fins de negativa se a indicação cirúrgica surgiu depois.

7. A liminar realmente garante a cirurgia rapidamente?

Sim, na maioria dos casos. Com um relatório médico/odontológico forte que demonstre a necessidade e a urgência, a Justiça costuma analisar e conceder liminares em poucos dias, obrigando o plano a autorizar e custear a cirurgia imediatamente.