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Introdução
É muito comum a dúvida sobre se o plano de saúde cobre cirurgia plástica. Embora frequentemente planos neguem essa cobertura, existem situações específicas onde essa negativa é ilegal e abusiva.
Neste artigo você entenderá claramente quais tipos de cirurgia plástica são obrigatoriamente cobertas pelo seu plano, o que diz a lei, decisões judiciais relevantes e o que fazer caso seu plano negue a cobertura necessária.
O que é Cirurgia Plástica?
A cirurgia plástica é uma especialidade médica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina, dividida em dois principais tipos:
- Cirurgia plástica estética: visa exclusivamente melhorar a aparência física, sem uma necessidade médica evidente. Exemplos incluem lipoaspiração, rinoplastia e implante de silicone nos seios.
- Cirurgia plástica reparadora: busca corrigir ou melhorar deformidades ou disfunções físicas causadas por doenças, traumas ou condições congênitas. Exemplos são reconstrução mamária pós-câncer, redução de mama por dores nas costas, e cirurgias reparadoras pós-bariátrica.
Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir Cirurgia Plástica?
Sim, desde que a cirurgia tenha caráter reparador ou funcional, o plano de saúde é obrigado a cobrir. A legislação deixa claro que procedimentos meramente estéticos não são obrigatórios, mas aqueles considerados reparadores devem ter cobertura integral pelos planos.
Exemplos de Cirurgias Plásticas que o Plano Deve Cobrir:
- Reconstrução mamária após câncer;
- Mamoplastia redutora para casos de gigantomastia;
- Cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica para remoção de excesso de pele;
- Cirurgias corretivas de deformidades congênitas ou adquiridas;
- Tratamento de queimaduras e enxertos de pele;
- Cirurgia plástica para reparação pós-trauma.
Essas situações demonstram que a finalidade do procedimento ultrapassa a mera estética, tendo forte impacto na saúde física e emocional do paciente.
O que a Lei e a ANS Determinam?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garantem ao paciente o direito à cobertura integral de procedimentos reparadores. O Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, ou seja, representa apenas a cobertura mínima obrigatória.
A recente Lei nº 14.454 também determina que tratamentos e procedimentos com comprovação científica devem ser cobertos, mesmo que não constem no Rol da ANS, reforçando ainda mais o direito dos pacientes.
Decisões Judiciais que Confirmam o Direito à Cirurgia Plástica
A jurisprudência é amplamente favorável aos pacientes que buscam cirurgia plástica reparadora:
- TJSP Súmula 97: Cirurgia plástica pós-bariátrica não é considerada simplesmente estética se houver indicação médica.
- TJSP Súmula 102: É abusiva a negativa de cobertura com base em ausência no Rol da ANS se houver indicação médica clara.
Exemplos de decisões judiciais confirmando o direito:
- Cobertura obrigatória para mamoplastia redutora em casos de gigantomastia;
- Obrigatoriedade de cobertura para cirurgias reparadoras pós-bariátricas (excesso de pele).
Por que Planos de Saúde Negam a Cobertura?
Geralmente, planos negam cobertura alegando:
- Procedimento não listado no Rol da ANS;
- Cirurgia classificada incorretamente como meramente estética;
- Ausência de previsão contratual específica.
Essas negativas frequentemente são consideradas abusivas pela Justiça.
O que Fazer em Caso de Negativa?
Se o plano negar cobertura para cirurgia plástica reparadora, siga esses passos:
- Solicite justificativa detalhada e por escrito da negativa;
- Reúna documentação médica com a indicação e justificativa do procedimento;
- Busque imediatamente orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde.
Importância do Advogado Especialista em Plano de Saúde
Contratar um advogado especializado aumenta significativamente as chances de sucesso, pois este profissional está familiarizado com a jurisprudência, as normas legais e estratégias processuais específicas dessa área.
Documentação Necessária para Entrar com uma Ação Judicial
- RG e CPF;
- Relatório médico detalhado com indicação clínica da cirurgia;
- Negativa formal do plano;
- Comprovantes recentes das mensalidades pagas;
- Contrato de adesão (se disponível).
Como Funciona o Processo Judicial?
Normalmente, o advogado ingressará com uma ação judicial contendo um pedido de liminar. Essa decisão provisória pode ser obtida em até 48 horas, permitindo que o tratamento seja iniciado imediatamente, mesmo durante o andamento do processo.
Conclusão
Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia plástica reparadora, saiba que você tem direitos protegidos por lei. Buscar apoio jurídico especializado rapidamente pode garantir que você obtenha o tratamento necessário e adequado, protegendo sua saúde e qualidade de vida.
Leia mais: https://freitasetrigueiro.com.br/acao-judicial-contra-plano-de-saude/
Perguntas Frequentes (FAQs)
Quais planos são obrigados a cobrir cirurgia plástica reparadora?
Todos os planos (coletivos, empresariais ou individuais) devem cobrir cirurgias reparadoras desde que indicadas por necessidade médica.
Posso pedir reembolso caso eu tenha pagado pela cirurgia plástica?
Sim. É possível exigir judicialmente o ressarcimento integral dos gastos com juros e correção monetária.
Meu plano pode ser cancelado se eu entrar com uma ação judicial?
Não. Entrar com uma ação judicial contra o plano não traz risco de cancelamento ou retaliações.
Somente médicos credenciados ao plano podem indicar cirurgia plástica?
Não. Qualquer médico, credenciado ou não ao plano, pode fazer a indicação.
Quanto tempo demora para o plano autorizar cirurgia plástica?
O prazo para autorização geralmente é de até 21 dias úteis após o recebimento da documentação completa pelo plano.
Cirurgia plástica pós-bariátrica tem cobertura automática pelo plano?
Não é automática, mas se houver indicação médica, o plano é obrigado a cobrir o procedimento.
Quais exames pré-operatórios são cobertos pelo plano na cirurgia plástica?
Todos os exames pré-operatórios necessários, desde que prescritos pelo médico, devem ser cobertos integralmente pelo plano.
