PERGUNTAS FREQUENTES
TUDO O QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE DIREITO DA SAÚDE E EQUIPARAÇÃO HOSPITALAR:
Direito da Saúde
Você pode cogitar ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde quando a operadora viola direitos garantidos pela legislação brasileira. Geralmente, essa é a alternativa mais eficaz depois de esgotadas as tentativas de resolução extrajudicial, como negociações diretas com o convênio ou reclamações junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Entre as principais razões que levam os segurados a buscar a Justiça, destacam-se:
1. Cancelamento unilateral
A Lei dos Planos de Saúde impede que operadoras cancelem unilateralmente planos individuais ou familiares, exceto em situações de fraude ou inadimplência superior a 60 dias. Contudo, não há disposição legal específica para a rescisão de planos empresariais ou coletivos, e isso permite a ocorrência de cancelamentos sem aviso prévio. Em muitos casos, os beneficiários só encontram solução para essa prática por meio de ações judiciais.
2. Negativa de cobertura
Outro motivo recorrente é a recusa de procedimentos, cirurgias ou internações. Normalmente, as operadoras alegam que o tratamento não está previsto no rol da ANS ou não consta no contrato. Porém, a mesma Lei dos Planos de Saúde contém dispositivos que protegem os beneficiários contra atitudes abusivas. Desse modo, é perfeitamente possível questionar na Justiça a negativa e obter a cobertura do procedimento prescrito pelo médico que acompanha o paciente.
3. Reajuste abusivo
Por fim, os reajustes excessivos também levam muitos segurados a acionarem o Judiciário. Enquanto os planos individuais e familiares têm seus aumentos regulamentados pela ANS, os planos coletivos e empresariais não seguem a mesma norma, resultando em reajustes frequentemente mais altos. Nesse contexto, é possível pleitear, em juízo, tanto a revisão do valor majorado quanto o reembolso de quantias pagas indevidamente.
Geralmente, as operadoras de saúde recusam a cobertura dos seguintes procedimentos e medicamentos:
- Exames modernos não incluídos no rol da ANS;
- Novos tratamentos oncológicos;
- Medicamentos autorizados pela Anvisa, porém não contemplados na listagem da ANS;
- Cirurgias realizadas com técnicas mais avançadas.
Esses casos são extremamente comuns, pois os convênios costumam justificar a recusa de cobertura alegando que o procedimento não está no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse rol, que é uma lista pré-estabelecida de medicamentos, consultas e procedimentos médicos, serve de parâmetro para o que os planos de saúde devem, obrigatoriamente, oferecer.
Entretanto, a ausência de um tratamento específico nessa lista não exime o plano de saúde de proporcionar a cobertura. A Lei dos Planos de Saúde permite que, havendo respaldo técnico-científico para a indicação médica, seja possível exigir a cobertura de tratamentos mesmo que não estejam previstos no rol.
Em outras palavras, cabe ao médico determinar a melhor forma de cuidar do paciente, e o plano de saúde não está autorizado a interferir na conduta médica. Desse modo, sempre que houver recomendação fundamentada, o paciente tem o direito de pleitear — e, em muitos casos, de obter judicialmente — o custeio do procedimento ou medicamento necessário.
O primeiro passo é buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde. Hoje em dia, a distância não é um obstáculo, pois o processo é todo eletrônico, permitindo que você contrate um profissional de qualquer localidade do país para defender seus direitos.
Inclusive, é possível que o contato com o juiz e até eventuais audiências ocorram de forma virtual. Em grande parte dos casos, nem há necessidade de audiência, mas se houver, ela também pode ser realizada online.
A lista de documentos varia conforme o tipo de demanda. No entanto, de modo geral, o advogado costuma solicitar:
- RG, CPF e carteira do plano de saúde;
- Relatório médico indicando o tratamento, exame ou procedimento requerido;
- Comprovante de recusa do plano de saúde (pode ser um e-mail ou outro documento emitido pela operadora).
Nos casos em que a ação se refere à negativa de cirurgia, internação ou tratamento específico, pode ser indispensável apresentar exames ou laudos complementares.
Por outro lado, a experiência adquirida em processos semelhantes permite ao advogado reforçar as chances de êxito, uma vez que ele dispõe de decisões judiciais favoráveis e estudos científicos arquivados para embasar demandas semelhantes. Além disso, escritórios especializados têm acesso a plataformas técnicas, o que possibilita reunir evidências que corroborem a indicação médica sempre que necessário.
Sim, normalmente as ações contra planos de saúde incluem um pedido de liminar. Por envolverem risco à saúde e à vida do paciente, costumam ter prioridade na análise dos juízes.
Assim, logo no início do processo, o magistrado pode avaliar o pedido de liminar contra o plano de saúde, que consiste em uma medida urgente solicitada para antecipar o direito pleiteado.
Não existe prazo expresso em lei, mas, na prática, a análise do pedido de liminar costuma ocorrer em até 48 horas após o protocolo da ação. Em casos de urgência extrema, como risco de morte, a decisão pode sair até no mesmo dia.
Quando a liminar é concedida, o juiz pode estabelecer um prazo para que o plano de saúde cumpra a determinação, bem como fixar uma multa para o caso de descumprimento. Se a empresa não obedecer à ordem judicial, essa penalidade pode, inclusive, reverter em favor do consumidor ao final do processo.
Em situações de persistente resistência por parte do convênio, o juiz pode autorizar, a pedido do advogado especialista em Direito da Saúde, a penhora de valores do plano para garantir o cumprimento efetivo da decisão.
Direito da Saúde
Quando o juiz concede uma decisão favorável ao consumidor, ele pode determinar um prazo para cumprimento e fixar uma multa pelo descumprimento, cujo valor poderá ser revertido ao beneficiário prejudicado. Essa penalidade é arbitrada com base nos poderes cautelares do juiz, o qual não está vinculado a um valor mínimo ou máximo pré-definido. O magistrado analisará cada situação de forma individualizada, observando critérios de proporcionalidade e razoabilidade.
Além disso, o descumprimento de uma ordem judicial pode resultar em sanções mais severas, incluindo elevação do valor ou da periodicidade da multa, e até mesmo responsabilização criminal para quem descumpriu a decisão, uma vez que se trata de conduta prevista no Código Penal. O objetivo da multa é assegurar que a determinação judicial seja efetivamente cumprida. Nesse sentido, se o valor arbitrado se tornar muito alto, o juiz pode ajustá-lo para evitar eventual enriquecimento indevido.
Na prática, não ocorre qualquer retaliação. Embora o receio seja comum entre os beneficiários, ele não representa um risco real. Pelo contrário, esse tipo de insegurança beneficia as operadoras e seguradoras que não cumprem suas obrigações, pois dificulta a iniciativa dos consumidores em buscar seus direitos.
É importante saber que nenhuma operadora pode retaliar judicialmente um beneficiário simplesmente por ter sido acionada na Justiça. Se houvesse qualquer forma de retaliação, a resposta natural do consumidor seria ingressar com uma nova ação, já que conheceria o caminho para resolver o problema.
A experiência mostra, inclusive, o oposto: após a primeira ação judicial, é comum que as operadoras facilitem o cumprimento de direitos justamente para evitar novos conflitos.
Assim, o consumidor não deve aceitar intimidações. Pelo contrário, pode processar o plano de saúde com tranquilidade, caso haja descumprimento de seus direitos.
Sim. Graças ao processo eletrônico, é possível que um advogado ajuíze ações em qualquer tribunal do país, independentemente de sua localização física.
O escritório Freitas e Trigueiro Sociedade de Advogados atende clientes em todo o Brasil. Prestamos atendimento por e-mail, telefone ou videoconferência sempre que necessário.
Como paciente, você é também considerado um consumidor para todos os efeitos legais, estando amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, pela Lei dos Direitos do Paciente (aplicável no Estado de São Paulo) e pela Lei do SAC (Serviço de Atendimento ao Consumidor). Dentre as garantias previstas nesses dispositivos, destacam-se:
- Motivo da recusa de cobertura: você tem direito a receber a justificativa, por escrito, caso o plano ou seguro de saúde negue algum procedimento ou exame;
- Número de protocolo: assim que entrar em contato com o SAC do plano, você pode exigir o fornecimento do número de protocolo, contendo data, hora e o objeto da demanda, além de pedir o envio do protocolo por correspondência ou meio eletrônico;
- Acesso ao histórico de demandas: é seu direito requerer o conteúdo e o histórico das solicitações registradas no SAC, que deve ser enviado em até 72 horas, conforme o método de sua preferência (correio ou e-mail);
- Gravações telefônicas: você pode, dentro de 90 dias, solicitar a gravação das chamadas efetuadas junto ao SAC;
- Prazo de resolução: as reclamações apresentadas ao SAC devem ser solucionadas em, no máximo, cinco dias.
Além disso, outros direitos essenciais do paciente, que se aplicam inclusive a planos e seguros de saúde, incluem:
- Acesso ao prontuário médico: você pode consultar integralmente seu prontuário, bem como as avaliações e prescrições referentes ao seu tratamento;
- Informações claras: tem direito a explicações objetivas e compreensíveis sobre diagnósticos, tratamentos, riscos e benefícios;
- Acompanhamento durante o atendimento: se desejar, você pode ser acompanhado, seja em consultas ou internações, por alguém de sua escolha;
- Atendimento digno: deve ser tratado de forma atenciosa e respeitosa, sendo identificado pelo nome e sobrenome, não por números ou códigos;
- Consentimento ou recusa: é seu direito consentir ou recusar, de forma livre e esclarecida, qualquer procedimento diagnóstico ou terapêutico, desde que receba as informações necessárias para tomar essa decisão.
A legislação está em constante transformação, e um profissional que atua em várias frentes do Direito dificilmente acompanha em detalhes todas essas mudanças, incluindo as decisões mais recentes e as novidades normativas que surgem diariamente.
Além de conhecer leis gerais — como o Código de Defesa do Consumidor, Código Civil, Código de Processo Civil e a Constituição Federal —, o advogado especializado em planos de saúde está familiarizado com as normas específicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse conhecimento é fundamental para reforçar os direitos dos beneficiários em ações judiciais.
Um advogado especialista em plano de saúde mantém-se atualizado sobre alterações legislativas, interpretações dos tribunais e estratégias processuais eficazes para cada tipo de demanda. Ele antecipa os argumentos da outra parte e formula a ação de forma a rebater possíveis linhas de defesa das operadoras e seguradoras.
Contratar um profissional reconhecido na área, aumenta as chances de sucesso e diminui os riscos. Quem lida diariamente com empresas de saúde sabe quais argumentos costumam ser utilizados, o quão complexos podem ser e como desmontá-los.
O Direito à Saúde é uma especialidade que engloba Direito Civil, Constitucional e do Consumidor. Nesse cenário, a experiência e o aprofundamento técnico são fatores determinantes para garantir que seu processo esteja em mãos seguras e qualificadas.
Atualmente, alguns hospitais têm exigido pagamento de contas hospitalares diretamente dos pacientes, mesmo quando o atendimento foi realizado na rede credenciada do plano de saúde. Quando o convênio se recusa a cobrir determinadas despesas, essas instituições de saúde rapidamente repassam a cobrança ao consumidor, chegando até a ajuizar ações contra ele em vez de cobrar do verdadeiro devedor — o próprio plano de saúde.
Nesses casos, a defesa precisa ser rápida e precisa para buscar reverter a conta hospitalar indevida.
EQUIPARAÇÃO HOSPITALAR
A equiparação hospitalar consiste em tratar clínicas médicas como hospitais para fins fiscais e tributários, permitindo que esses estabelecimentos gozem dos mesmos benefícios legais e, principalmente, das mesmas vantagens tributárias atribuídas a hospitais.
Na prática, esse reconhecimento possibilita que empresas prestadoras de serviços médicos optantes pelo regime de lucro presumido recolham o IRPJ e a CSLL sobre bases de cálculo reduzidas de 8% e 12% da receita bruta mensal, respectivamente. A controvérsia surge da interpretação do termo “serviços hospitalares” contido no artigo 15, §1º, III, “a”, da Lei nº 9.249/95, em relação às normas estabelecidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Em geral, prestadores de serviços estão sujeitos a uma presunção de 32% para fins de cálculo de IRPJ e CSLL. Entretanto, quando suas atividades são classificadas como “serviços hospitalares”, o percentual cai significativamente, garantindo uma economia tributária expressiva.
A obtenção da equiparação hospitalar depende de determinados requisitos e procedimentos estabelecidos pelas autoridades competentes. Para garantir segurança e eficiência ao longo desse processo, recomenda-se procurar assessoria de um advogado especializado em direito médico e tributário.
Em primeiro lugar, é fundamental compreender que a classificação de clínicas médicas como “serviços hospitalares” não se vincula estritamente ao tipo de atividade executada ou à disponibilidade de estrutura para internação. O que realmente importa é o cumprimento dos requisitos legais, que incluem:
- Constituição sob forma de sociedade empresária;
- Comprovação da prestação de serviços de saúde que ultrapassem as simples consultas médicas;
- Apresentação do alvará emitido pela Vigilância Sanitária, atestando a conformidade sanitária das instalações e procedimentos;
- Adotar o regime tributário do lucro presumido.
Para ilustrar, empresas que realizam procedimentos cirúrgicos ambulatoriais e exames complementares costumam cumprir esses critérios. Além disso, a correta emissão de notas fiscais de serviços médicos hospitalares e o atendimento às normas sanitárias — comprovado pelo alvará de vigilância sanitária — são elementos cruciais para a equiparação hospitalar.
Para solicitar a equiparação hospitalar, uma clínica deve observar as seguintes etapas:
Análise de Conformidade
Verifique se a clínica cumpre os requisitos necessários, como prestação de serviços cirúrgicos, exames e atendimento ambulatorial, além de observar as normas da ANVISA.Documentação
Organize todos os documentos essenciais, incluindo registros societários, notas fiscais e o alvará da Vigilância Sanitária.Requerimento Judicial
Inicie um procedimento judicial pedindo o reconhecimento da equiparação hospitalar. Nesse processo, devem ser apresentadas as provas documentais que comprovem o atendimento aos critérios exigidos.Acompanhamento Jurídico
É altamente recomendável contar com o apoio de um escritório de advocacia especializado em direito médico e tributário para assegurar o correto cumprimento das exigências legais.
Para demonstrar a adequação às normas da ANVISA, é essencial apresentar documentos como Contrato Social, Notas Fiscais, comprovantes de recolhimento de IRPJ e CSLL e alvará sanitário. Essas evidências reforçam a regularidade e a conformidade sanitária das atividades clínicas.
Mais do que apenas reduzir a carga tributária, a equiparação hospitalar constitui uma estratégia efetiva para que clínicas médicas e odontológicas otimizem seu fluxo de caixa e impulsionem o crescimento do negócio. Confira os principais benefícios:
Redução Significativa de Impostos
- IRPJ: a base de cálculo cai de 32% para 8%;
- CSLL: a base de cálculo reduz-se de 32% para 12%.
Essa economia pode chegar a 70% do total de tributos pagos anualmente, impactando diretamente a competitividade e a lucratividade da clínica.
A Receita Federal costuma restringir o conceito de “serviços hospitalares” para limitar quem pode usufruir das bases de cálculo reduzidas de IRPJ e CSLL. Isso ocorre por meio das Instruções Normativas nº 1.234/2012 e nº 1.700/2017, que listam atividades específicas e mencionam a Resolução RDC nº 50/2002 da Anvisa.
Ocorre que, o Superior Tribunal de Justiça, no Recurso Especial nº 1.116.399, decidiu que “serviços hospitalares” são aqueles ligados às atividades típicas de um hospital, sem exigir que ocorram apenas em ambiente hospitalar. Excluem-se, porém, as consultas médicas simples, comuns em consultórios. Assim, a Corte não adotou uma lista fechada, mas frisou a relação das atividades com a promoção da saúde.
Equiparação Hospitalar
Os procedimentos que costumam ser considerados para fins de equiparação hospitalar incluem:
- Cirurgias
- Exames laboratoriais, gráficos e de imagem
- Serviços de cuidados básicos em saúde
- Procedimentos ambulatoriais
- Home care
- Serviços de tratamento oncológico
- Aplicação de anestesias
- Plantões hospitalares
É importante ressaltar que esta não é uma lista exaustiva e pode variar conforme a especialidade médica. O principal objetivo da equiparação hospitalar é fazer com que a Receita Federal reconheça que a sua empresa, voltada à prestação de serviços de saúde, deve recolher impostos nos mesmos moldes de um hospital, já que ambos oferecem promoção à saúde.
Em outras palavras, busca-se garantir isonomia na carga tributária aplicada a procedimentos que tanto uma clínica especializada quanto um hospital podem realizar.
Se você é médico e, além de consultas ambulatoriais, executa outros procedimentos considerados aptos à equiparação, recomendamos entrar em contato com nossa equipe para avaliar se sua empresa se enquadra nessas condições.
Nem todo serviço oferecido pela clínica pode se enquadrar na equiparação hospitalar. Consultas rotineiras, treinamentos, cursos, programas de fellowship e palestras não são passíveis de alteração na carga tributária.
Esse entendimento decorre do fato de que essas atividades, em regra, são realizadas em consultórios ou ambientes de ensino, e não em hospitais. Assim, não se encaixam na lógica do processo de equiparação, que visa contemplar procedimentos assemelhados aos oferecidos em ambiente hospitalar.
Ao contratar o Freitas & Trigueiro para efetuar a equiparação hospitalar em sua empresa, é possível usufruir da redução de impostos já a partir da primeira nota fiscal emitida, desde que o negócio atenda integralmente aos requisitos necessários.
O prazo total pode variar conforme a situação da empresa. Caso ainda seja preciso adequar alguns critérios ou cumprir requisitos adicionais, o processo tende a se estender até que todas as exigências sejam devidamente atendidas.
De modo geral, sim. A equiparação hospitalar é considerada segura desde que seja implementada de forma correta, atendendo rigorosamente a todos os requisitos legais e acompanhada de um parecer jurídico sólido e confiável.
Quando se cumpre essas exigências, os riscos de problemas legais diminuem significativamente. Além disso, é importante destacar que, há mais de 15 anos, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) proferiu um entendimento relevante sobre o conceito de “serviços hospitalares”. No Recurso Especial nº 1.116.399/BA, o STJ definiu que tais serviços devem ser vistos de maneira objetiva, isto é, como procedimentos de promoção de saúde — sem exigir que sejam realizados exclusivamente por hospitais ou em suas instalações.
A partir dessa decisão, o Judiciário passou a reconhecer que empresas médicas também podem exercer atividades classificadas como “serviços hospitalares”. Nesse contexto, ter um parecer jurídico especializado é essencial para demonstrar que sua clínica pratica esses procedimentos e, portanto, faz jus à igualdade tributária.
Quando toda a fundamentação está bem embasada e a documentação segue estritamente as normas vigentes, o processo de equiparação hospitalar torna-se bastante seguro e confiável.
A boa notícia é que não é obrigatório possuir instalações próprias para ser reconhecido como “serviço hospitalar”. Médicos plantonistas que atendem em clínicas de terceiros ou em parcerias podem desfrutar das alíquotas reduzidas, desde que esses estabelecimentos obedeçam aos critérios de constituição societária, serviços prestados e licenças sanitárias.
A Lei n.º 9.249/95, em seu artigo 15, § 1º, III, alínea “a”, e artigo 20, III, estabelece que “serviços hospitalares e de auxílio diagnóstico e terapia, patologia clínica, imagenologia, anatomia patológica e citopatologia, medicina nuclear e análises e patologias clínicas” não se enquadram na regra geral dos prestadores de serviços, que prevê base de cálculo de 32%.
Com isso, conclui-se, em primeiro lugar, que os “serviços hospitalares” não estão sozinhos, mas abrangem também outros serviços, como “auxílio diagnóstico e terapia, patologia clínica, imagenologia, anatomia patológica e citopatologia, medicina nuclear, análises e patologias clínicas”.
Dessa forma, desde que sejam observados os demais requisitos legais, esses serviços especificamente mencionados podem ter suas bases de cálculo do IRPJ e da CSLL reduzidas, beneficiando-se da equiparação hospitalar prevista na legislação.
