Nos últimos tempos, diversos consumidores têm relatado dificuldades para obter o reembolso de despesas médicas devido à exigência indevida do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) por parte dos planos de saúde.
Pacientes que sempre tiveram seus pedidos de reembolso aprovados agora se deparam com barreiras injustificadas, impedindo o ressarcimento de valores pagos por consultas, terapias e outros procedimentos de saúde.
Mas, afinal, o plano de saúde pode negar o reembolso com base na ausência de registro no CNES?
A resposta é NÃO! Essa exigência é abusiva, ilegal e viola os direitos do consumidor, conforme analisaremos neste artigo.
O que é o CNES e qual a sua finalidade?
O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) foi criado pelo Ministério da Saúde com o objetivo de organizar e gerir a rede pública de atendimento. Seu propósito principal é mapear e estruturar os serviços de saúde oferecidos pelo SUS, facilitando o planejamento de políticas públicas.
Porém, nada na legislação brasileira exige que um profissional ou clínica privada esteja cadastrado no CNES para prestar atendimento e viabilizar reembolsos por planos de saúde.
Ou seja, os planos de saúde estão utilizando o CNES como pretexto para negar reembolsos, o que configura prática abusiva e pode ser contestado judicialmente.
O que diz a ANS sobre essa exigência?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) já se manifestou afirmando que os planos de saúde NÃO podem exigir o registro no CNES como condição para reembolso de consultas, terapias e tratamentos.
📢 Em nota, a ANS informou que não há justificativa para a operadora exigir que o estabelecimento de saúde tenha cadastro no CNES para efetuar o reembolso. Para que o plano de saúde reembolse os valores pagos pelo beneficiário, ele somente pode exigir documentação que comprove o pagamento do serviço prestado, como:
✔ Nota fiscal ou recibo do profissional de saúde;
✔ Relatório médico ou solicitação de exames;
✔ Contrato do plano de saúde que garanta a cobertura.
Assim, se o plano de saúde negar o reembolso alegando ausência de CNES, ele estará cometendo infração regulatória e poderá ser punido com multas a partir de R$ 30 mil.
O que fazer se seu reembolso for negado por falta de CNES?
Se o seu plano de saúde negou um pedido de reembolso alegando a ausência de CNES, siga estes passos:
✅ 1. Registre uma reclamação formal na operadora
Solicite o reembolso por escrito, destacando que o contrato não prevê a exigência do CNES.
✅ 2. Faça uma denúncia na ANS
Se a operadora não resolver o problema, registre uma reclamação na ANS pelo site ou telefone (0800 701 9656).
✅ 3. Acione o Procon
O Procon pode notificar a operadora e buscar um acordo para a liberação do reembolso.
✅ 4. Busque um advogado especializado
Caso as tentativas administrativas não resolvam o problema, um advogado especialista em Direito da Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o seu direito ao reembolso.
Decisões judiciais favoráveis ao consumidor.
A Justiça tem reiteradamente condenado operadoras que negam reembolso com base no CNES.
Recentemente, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) decidiu que:
📌 “A operadora de plano de saúde não pode condicionar o reembolso de despesas médicas à demonstração de que o prestador de serviços possui registro no CNES. Essa exigência é meramente informativa e não cabe ao consumidor verificar essa condição.” (TJSP, Processo nº 1011560-31.2024.8.26.0405, 8ª Câmara de Direito Privado, Relator: Ronnie Herbert Barros Soares, julgado em 28/01/2025.)
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) proíbe que as operadoras criem obstáculos não previstos no contrato para limitar o reembolso de despesas médicas.
Conclusão: Não aceite a negativa de reembolso indevida!
Se o seu plano de saúde negou um reembolso exigindo o CNES, não aceite essa prática abusiva. Você tem o direito de receber o reembolso conforme o contrato, sem imposições indevidas.
Nosso escritório, Freitas & Trigueiro Sociedade de Advogados, é especializado em Direito da Saúde e já reverteu diversas negativas de reembolso injustificadas.
📢 Compartilhe este artigo! Muitas pessoas enfrentam esse problema e precisam saber que a exigência do CNES NÃO pode ser usada para negar reembolsos de despesas médicas.
